利托那韦组成的肾结石

肾结石是许多HIV蛋白酶抑制剂的众所周知的副作用。然而，尚无与使用利托那韦相关的结石的报道。在这里，我们报告了一名接受抗逆转录病毒治疗的33岁艾滋病毒感染者病例，她出现左胁剧烈疼痛，并传递了一块后来发现仅含有利托那韦的石头。值得注意的是，在发病前的2年内，患者的治疗方案没有包括利托那韦。该病例因完全由利托那韦组成的肾结石的新发现和停用加重药物数年后肾结石的发展而引人注目。这一发现表明，应更密切地监测使用利托那韦的患者，并持续更长时间的潜在结石形成。

关键词：肾脏系统，艾滋病毒/艾滋病

背景

现有文献表明，HIV 蛋白酶抑制剂 （PI） 与发生肾结石的风险之间存在密切关系，结石主要由药物晶体组成。1–6这些病例中的大多数是使用PI的：茚地那韦和阿扎那韦，联合或不联合利托那韦增强剂。1–6只有少数病例报告描述了与使用奈非那韦、沙奎那韦、洛匹那韦或安普那韦相关的肾结石。4文献中基本上不存在的常用PI是利托那韦。虽然利托那韦的使用与急性肾损伤和肾衰竭有关，7–11没有关于单独使用利托那韦导致结石或当利托那韦用于增强其他 PI 时主要由利托那韦组成的结石的报告。在少数报告中，利托那韦出现在结石中，利托那韦主要占结石成分的<5%，结石大多与使用其他风险较高的PI（如茚地那韦）一起发生。12 13

在这里，我们描述了完全由利托那韦组成的肾结石的发展。鉴于该结石是在患者停止使用利托那韦 2 年后通过的，因此该病例尤其独特。先前的研究在很大程度上表明，停止加重药物也可以阻止进一步的结石形成，1 14–16停用茚地那韦相关肾结石后有少数例外。17 18因此，这种利托那韦结石的成分和时间都提供了一个新的案例研究，可以更好地为接受包括利托那韦在内的方案的患者提供长期护理。

案例介绍

患者是一名33岁的女性，于2007年被诊断出患有艾滋病毒，但由于病毒载量低，她直到2009年才开始接受治疗。她开始使用依非韦伦/恩曲他滨/替诺福韦。在2012年决定生孩子时，根据当时的怀孕指南，她开始使用齐多夫定/拉米夫定和洛匹那韦/利托那韦。2012 年晚些时候孩子出生后，患者改用恩曲他滨/替诺福韦、阿扎那韦和利托那韦治疗方案。2016 年 2016 月，患者使用阿扎那韦出现高胆红素血症，导致病情检查显示无症状胆囊息肉，需要进一步随访。2016 年 4 月，她开始使用 Genvoya（elvitegravir、替诺福韦、恩曲他滨和考比司他），但由于对副作用不耐受，她于 2016 年 <> 月改用恩曲他滨/替诺福韦和多替拉韦，至今仍维持使用。患者总共服用利托那韦约<>年，最后一次给药时间为<>年<>月。

她的病史对 2012 年妊娠后的一次尿路感染具有重要意义。在整个治疗过程中，她的肌酸和血尿素氮水平在正常范围内。从2012年到2016年，她没有其他泌尿问题。她还否认有任何可能影响药物代谢的肝胆问题史。值得注意的是，2018 年 2018 月，由于先前注意到的胆囊息肉，患者接受了腹腔镜胆囊切除术。她于 <> 年 <> 月接受了腹部 MRI 随访，结果显示腹部结构正常，包括肾脏。

2018 年 10 月进行核磁共振检查几天后，她在急诊科就诊时出现左侧胁腹疼痛和排尿困难。体格检查对左侧肋脊角（CVA）压痛有显著意义。尿液分析显示痕量血尿、蛋白尿和白细胞计数 20-2。她在急诊室时能够通过结石并将其保存以供分析。急诊科CT显示左肾“突出/水肿，伴有轻度至中度左肾积水，左输尿管积水进入膀胱”，与排出的结石一致。她被送回家服用Bactrim，但<>天后停止了她的疗程，因为尿培养显示感染的可能性不大。从那以后，她再也没有并发症。

根据患者拍摄的照片和手术病理学的粗略描述，结石为0.3×0.2×0.3厘米，黄灰色，卵形，颗粒状结石（图 1A、B).Quest Diagnostics进行的红外光谱显示，这块石头由“类似于Norvir”或ritonavir的晶体组成。

（A）照片显示患者通过后不久拍摄的石头。（二）结石的大小，由Quest Diagnostics的外科病理学拍摄。

结果和后续行动

事件发生后6个月，患者没有进一步的并发症或结石发作。她仍在被跟踪和监视，未来的事件将被注意到。

讨论

该病例突出了利托那韦停药 2 年后利托那韦诱导的结石的独特发病率。许多既往病例显示茚地那韦和阿扎那韦相关的肾结石，一些报告显示与奈非那韦、安普那韦、沙奎那韦和洛匹那韦相关的结石。1–6之前的一份报告描述了四例患者在服用洛匹那韦/利托那韦时发生肾绞痛的病例，我们的患者在 2012 年服用了这些药物，但这些事件发生在患者仍在服用加重药物时，并且没有结石成分分析报告。19另一项案例研究显示，一名男性在接受与我们的患者相同的恩曲他滨、替诺福韦和利托那韦增强的阿扎那韦治疗方案时形成许多结石，但对他的两块结石的分析表明，它们完全由阿扎那韦而不是利托那韦组成。20其他针对服用阿扎那韦增强利托那韦的患者的大型研究显示类似的结石成分，并进一步补充说，肾结石在患者更换药物后停止。16 21只有少数病例报告了含有利托那韦的结石，在这些病例中，结石主要由不同的PI组成，利托那韦占结石的不到5%。12 13

关于服用 PI 的患者肾绞痛的病理生理学知之甚少。先前的研究表明，肝功能受损可能导致肾脏排泄增加，因为肝脏代谢对许多这些PI很重要。22–24结石形成的其他诱发因素包括低水摄入量、碱性尿液、基线肾功能下降、尿路结石病史和药物暴露持续时间。25–29我们的患者没有第一个因素，尽管她确实服用了大约4年的利托那韦。然而，总体而言，尽管有大量与HIV PI相关的肾结石报道，但这些肾结石的形成机制尚不完全清楚。

应进一步研究与PI相关的肾结石的发展，以更好地了解这种痛苦的副作用。这项研究还表明，对利托那韦增强方案患者的结石发展进行更仔细的检查，其中阿扎那韦-利托那韦已知具有高脂性患病率，可以揭示利托那韦在促进肾结石方面的重要作用。

Zhao AM, Angoff NR. Renal stone composed of ritonavir. BMJ Case Rep. 2019 Jul 1;12(7):e230487. doi: 10.1136/bcr-2019-230487. PMID: 31266762; PMCID: PMC6605930.

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