【骨麻征途】PENG Block不同注射体积扩散的解剖和放射学评估

编译：夏天昊；点评：胡永初

海军军医大学附属长征医院

研究背景

全髋关节置换术(THA)是一项常见的骨科手术，常会带来剧烈的术后疼痛，故THA术后适当的镇痛能满足患者早期活动和提高满意度。周围神经阻滞是该手术多模式镇痛方案的重要一环。但髋关节神经支配复杂，在感觉阻滞的同时难以保持下肢运动功能。髋关节受股神经(FN)、闭孔神经(ON)和坐骨神经(SN)支配。常见的手术切口为股外侧皮神经(LFCN)的支配范围。髂筋膜阻滞(FIB)和股神经阻滞(FNB)已被广泛应用于THA。然而文献提示这些阻滞不能充分覆盖ON，且有较高的风险阻滞股四头肌的运动功能。有文献证明超声引导下的腹股沟韧带上入路行髂筋膜室阻滞能更好地将局部麻醉扩散至腰肌内侧的ON，但它也削弱了手术腿部的肌肉力量，延迟了最佳康复活动时间。

在这种情况下，Girón-Arango等开发了髋关节囊周围神经(PENG)阻滞，这是一种针对FN、ON和副闭孔神经(AON)关节支的全新局部髋关节镇痛技术，这些神经支支配髋关节前囊的感觉。Short等人最近通过解剖分析证实，髋关节感觉由ON、AON和FN支配。使用不同局麻药量(10 ~ 40ml)的大量临床研究已经完成，一些作者表示局麻药用量过高可能导致麻醉扩散到FN，导致四头肌无力。

此前，Kitcharanant等人对外科医师采用在THA术中直接前路行含0.1%亚甲基蓝的PENG Block的染料扩散模式进行了尸体评估。然而在PENG Block中，由麻醉医师按不同剂量分层进行注射扩散的大体和放射学研究很少。因此，本期骨麻带来一篇发表于《Anesthesia &Analgesia》的临床研究来评估不同注射量的PENG Block对阻断髋关节前囊神经和FN的阻滞情况。

研究方法

由解剖学教授选出18具大体，通过计算机随机分配，行不同容量（10、20或30ml）的PENG Block，在双侧髋关节进行共36次阻滞(每剂12具大体)。研究者假设一侧的阻滞不会影响对侧阻滞。PENG Block后注射液的扩散程度先行CT评估，后通过解剖评估。

研究结果

在PENG Block中，无论剂量如何(1/ 12,10 ml;2/ 12,20 ml;1/12, 30ml)，ON的关节分支都很少受到影响。36例标本中有3例(9%)有AON, 20 ml(1/1)和30 ml(1/1)标本AON均被染色。虽然几乎所有的FN关节支被染色（20 ml和30 ml），但FN有很高的比例被染色(4/12,10 ml;8/12, 20 ml;10/ 12,30 ml)。

表 1 大体中溶液扩散分布  

在所有大体的腰下平面进行双侧超声注射(图1)。图2-4显示了10、20和30 ml注射液染色髋关节囊神经相关的靶神经的情况。

图1 在超声引导下注射液体

图2  10ml注射液行PENG Block（FN和FN的高位关节支没有染色，ON和ON的高位关节支没有染色）

图3  20ml注射液行PENG Block（FN和FN的高位关节支染色，ON和LFCN未染色）

图4  30ml注射液行PENG Block（FN染色，ON未染色。FN的低位关节支未染色）

根据CT显示，造影剂扩散至髂筋膜平面靠近股动脉发生率为:10 ml（4/ 12）; 20 ml（8/12）; 30ml（10/12）。肌肉内摄取在30ml标本中最为广泛和显著。图5显示了不同注射体积的三维CT重建，以向头侧扩张为主。

图5 注射液三维CT重建（10~30ml）

讨论

此次研究是第一个以多具大体行不同容量PENG Block估计药液扩散的解剖学基础的报告。超声引导下的PENG Block中，FN关节支染色成功的最小体积≥20 ml，因为几乎所有20mL和30mL标本的FN关节支均有染色。在本研究中，染色扩散到FN的发生率非常高，这与临床上在PENG Block后观察到的股四头肌无力情况符合。AON，另一个PENG Block阻断靶点，仅在9%的标本中观察到，似乎只在少数有AON患者中有镇痛作用。此外，在PENG Block期间，无论注射量如何，由ON支配的髋前内侧囊均未受到影响。

此前，Kitcharanant等人采用外科医师通过髋关节置换术前入路切口实施PENG阻滞后的染色扩散进行了尸体评估。Kitcharanant等人的研究在许多重要方面与此次研究不同。首先，药液用量仅为20 ml。第二，在手术解剖后进行注射，手术解剖可能会破坏组织平面，从而使注射更广泛的分布。最后，PENG Block的平面是潜在空间，是通过使用高分辨率成像(如超声)的水分离产生的。因此，即使在开放的术野条件下注射，也很难精确地注射到筋膜平面。

20 ml和30 ml药液均能对FN关节分支进行染色。20ml均将FN高位关节支染色，少数低位关节支未染色。但各组均有FN染色。考虑到PENG Block的目的是通过选择性阻断FN关节分支来保留运动，所以说FN的染色是麻醉医师不愿看到的结果。而且，随着PENG Block药液体积增加，其发生频率明显增加。与我们的结果相反，Kitcharanant等人报道，在外科医生使用20 ml 0.1%亚甲基蓝的PENG阻断术中，18具尸体中只有5.6%的FN阻滞和11.1%的ON阻滞。研究者推测，在Kitcharanant等人的研究中，使用牵开器牵引并分离含有FN或ON的组织后的PENG Block导致了相对较低的FN阻滞和ON阻滞率。此外，Aliste等人报道，45%的患者在超声引导下使用20 ml左旋布比卡因(0.5%)进行PENG Block，在阻滞3小时后出现肌无力或膝关节伸展麻痹。

虽然PENG Block最初针对AON和FN的关节支，但ON也在髋关节前神经支配中发挥重要作用。此次研究表明，在PENG阻滞期间，ON关节分支很少染色。虽然在PENG阻滞期间，注射量从10 ml增加到30 ml，但并未达到闭孔管，相反，髂肌和骨盆入口的ON药液摄取量增加。Girón-Arango等研究者认为不能确定局麻药是否会向内侧扩散到耻骨肌和闭孔外肌之间的平面，在此平面有ON的关节分支。本文研究者推测在PENG阻滞过程中，当针向内侧外侧入路时，腰肌似乎起到了一个屏障的作用，防止注射物扩散到内侧区域。由于ON是最常见的髋关节前神经支配源之一，它应该受到充分的阻滞。

结论

髋关节前外侧囊受FN关节支支配，单次注射20 ~ 30ml的注射液即可充分浸润，但与此同时FN也会被染色。此外，由ON神经支配的髋前内侧囊不能受到药液浸润。因此，麻醉医师应该考虑在髋关节手术后的急性疼痛控制中，PENG Block的补充或替代方法(如关节内局部麻醉注射)。且由于较高的FN染色率，与临床上较常发生的股四头肌无力相一致，所以如果实施PENG Block，麻醉医师应在术后监测患肢的运动能力。  

点评

髋关节骨折是老年人常见的骨科急诊，并且与严重的并发症和死亡率有关。切开复位内固定是有效的治疗方法。围术期有效的镇痛可以最大限度地减少阿片类药物使用剂量并降低相关副作用（如谵妄），对于老年患者尤为重要。区域阻滞麻醉技术包括：股神经阻滞（FNB），髂筋膜阻滞（FIB）和3合1股神经阻滞，都是非常受欢迎的镇痛方法。主要是因为其减少阿片类药物用量和降低阿片类药物相关不良反应。但文献表明这些方法没能阻滞闭孔神经，所以这些方法仅有中等程度的镇痛效应。  

最近尸体研究发现，通过识别相关解剖标志可以定位股神经和副闭孔神经的髋关节支。基于这些信息，Peng P等发现了一种新的超声引导髋关节关节支阻滞方法——关节囊周神经阻滞（Pericapsular Nerve Group,PENG）。髋关节囊周神经阻滞（PENG BLOCK）是一种新型的局部镇痛技术，主要用于阻滞支配髋关节囊周围感觉的股神经、闭孔神经、副闭孔神经的分支，不阻滞运动、起效快且麻醉药用量少，有利于髋部骨折围术期的镇痛。临床研究表明PENG BLOCK这种新型的局部镇痛技术的出现，有效缓解老年人等麻醉手术不耐受的患者在术前、术中及术后的不适与疼痛，提高侧卧位摆放质量，缩短麻醉医生实施腰麻的时间。还能为患者提供一定程度的术后镇痛，提供患者术后舒适度及满意度。  

根据解剖研究，髋关节前方关节囊是由股神经（femoral nerve,FN）、闭孔神经（obturator nerve,ON）和副闭孔神经（accessory obturator nerve,AON）所支配。前方关节囊是神经支配最丰富的区域，由此可见这3支神经是髋关节镇痛的主要靶点。  

最近，Short 研究团队的尸体研究也证实了前方髋关节由上述3支神经支配，并且主要由股神经和副闭孔神经支配。而且此研究也识别了这些神经的解剖标志，一致发现：股神经和副闭孔神经的高位关节支位于髂前下棘（anterior inferior iliac spine,AIIS）和髂耻隆起（iliopubic eminence,IPE）之间，而闭孔神经的关节支靠近髋臼的内下方。  

这些基础研究中，涉及麻醉药按不同剂量分层进行注射扩散的大体解剖和放射学研究的较少， 本文即是一篇通过评估不同注射量的髋关节囊周神经阻滞对髋关节前囊神经和股神经的阻滞情况的基础研究。  

编译：夏天昊

点评：胡永初

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

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