骨科技巧 | 髋关节脱位的手法复位技巧详解

编者按

髋关节脱位多为高暴力损伤，暴力间接作用于髋关节导致关节脱位，且髋关节脱位的方向同受伤时的体位有很大相关性。髋关节屈曲、内旋的角度越大，越容易发生单纯性的后脱位；而部分屈曲、内旋时，容易合并髋臼后壁骨折，或者股骨头的剪切骨折。今天，就来了解一下髋关节脱位的闭合复位治疗。

骨折分型

关节脱位的 Thompson和 Epstein分型：

Ⅰ型：单纯脱位或合并小块骨折；

Ⅱ型：脱位合并髋臼后壁单一大块骨折；

Ⅲ型：脱位合并髋臼后壁粉碎性骨折，伴或不伴一处较大的骨块；

Ⅳ型：脱位合并髋臼顶骨折；

V型：脱位合并股骨头骨折；

▲ 髋关节后脱位Thompson-Epstein分型

股骨头骨折的Pipkin分型：Pipkin将Epstein髋关节脱位分型的V型细分为4个类型：

Ⅰ型：股骨头中央凹下方的骨折；

Ⅱ型：股骨头中央凹上方的骨折;

Ⅲ型：I型或Ⅱ型损伤合并股骨颈骨折;

Ⅳ型：I型或Ⅱ型损伤合并髋臼边缘骨折；

▲股骨头骨折的Pipkin分型

髋关节脱位和股骨头骨折的评估

临床评估

典型的髋关节后脱位，下肢处于屈髋、内收、内旋位。

典型的髋关节前脱位，下肢处于外旋、屈髋、外展位。

由于髋关节脱位大部分由于高暴力间接作用，因此必须首先排除全身其他脏器损伤，特别是头部、胸腔、腹腔等。

除髋臼、股骨头外，还应除外其他运动系统损伤，需要评估股骨颈、股骨干、膝关节韧带、髌骨和脊柱的损伤。

髋关节后脱位8%~19%合并坐骨神经损伤，而且闭合复位过程中亦有可能损伤坐骨神经，所以在复位前后需仔细评估坐骨神经损伤情况。

影像学评估

X线片髋关节

正侧位像：观察关节间隙，注意双侧对比，观察关节内是否有骨折块。

① 前后位片上，患侧股骨头与健侧对比：较健侧增大者提示前脱位，而较健侧缩小者提示后脱位。

② Shenten线：股骨颈下缘与闭孔上内缘所构成的连续弧形曲线。髋关节脱位时，此曲线的完整性受到破坏。

③ 髂颈线( Clave线)：髂前下棘外方的髂骨外缘与股骨颈外缘所连成的光滑曲线。髋关节脱位或股骨颈骨折时，此曲线失去完整连续性。

▲ 右侧髋臼后脱位伴股骨头骨折

A：复位前X线AP位片及患者体位，可见右侧股骨头较左侧小，而且 Shenten线、 Clave线中断，患肢屈髋、内收，内旋体位，注意患者膝关节部位合并软组织损伤;

B：复位后X线AP位片及患者体位：示髋关节复位成功，同心圆结构恢复，患者体位正常。

④ 大转子水平间线( Skinner线)：髋关节正位，经过大转子尖的水平线，通过或略低于股骨头凹。它可以反映股骨头的病变。

髋臼 Judet位X线片：对于合并髋臼骨折的患者，应在复位前后加做该位置X线片。

① 髂骨斜位：患者平卧，身体向患侧倾斜45°，鉴别髋臼前壁及后柱骨折；

② 闭孔斜位：患者平卧，身体向健侧倾斜45°，显示耻骨联合至髂前下棘及髋臼前柱连续性。

▲ 髋臼Judet位

A：闭孔斜位：前柱(1)，后柱(2)

B：髂骨斜位：后柱(1)，前柱(2)

髋关节CT扫描加三维重建

只要有条件，所有股骨头骨折的患者，应进行CT检查，评估股骨头骨折复位情况，评估关节面是否存在台阶样改变，清晰地显示股骨头骨折轮廓，是否有关节内游离骨块，协助除外Ⅹ线阴性的股骨颈骨折，以指导手术操作。

▲ 髋关节CT扫描，可以清楚地显示股骨头骨折，关节面不完整

▲ 股骨近端CT三维重建，显示右侧股骨头骨折合并转子下骨折

磁共振扫描

不常用，但对股骨头血运判断有一定帮助。

髋关节闭合复位的适应证和禁忌证

所有的髋关节脱位患者，包括合并股骨头骨折和髋关节骨折的患者，均应首先尝试闭合复位。

合并同侧股骨颈骨折、股骨干骨折等不便于闭合复位损伤的，是髋关节闭合复位的禁忌证。

手术时机和手术条件

治疗时机：闭合复位应当作为急诊治疗进行。由于髋关节脱位后，供应股骨头、颈的血管发生扭曲，血管内皮受损，会造成血管栓塞，进一步减少股骨头的血液供应。因此，应尽早复位，恢复股骨头、颈的血液供应，减少股骨头的坏死概率。

术前、术后均应评估患侧坐骨神经功能和股动脉的搏动情况，并详细记录。

手术条件：有条件的应当在手术室，全麻或硬膜外麻醉下进行复位，如果条件较差，也应当在监护的前提下适当给予镇静、镇痛后再进行复位。

闭合复位注意事项

注意任何手法复位均应该柔和地持续牵引，不应使用暴力，避免医源性骨折，当复位困难时可透视检查调整手法。

复位应一次完成，不要反复尝试复位，避免进一步损伤、复位不成功，则采取切开复位。

髋关节后脱位的复位方法

Bigelow法(问号法)

患者平卧于治疗床上，助手协助固定骨盆，术者一手握住患肢踝关节，另一前臂弯曲套住患肢腘窝，沿股骨长轴持续牵引；

首先将患肢尽量内收、内旋、屈曲，患肢膝关节自内侧贴紧躯干；

此后牵引患肢使髋关节外展、外旋将股骨头送入髋臼，并逐渐伸直患肢。

▲ Bigelow法复位髋关节后脱位

Allis法

患者平卧于治疗床上，助手协助固定骨盆，并在牵引过程中自内向外推挤大腿根部；

术者一手或前臂套住患肢腘窝，使患肢屈髋、屈膝，沿股骨长轴方向牵引并内收，术者另一手握住患肢踝关节，通过左右摆动小腿，柔和地旋转股骨，帮助髋关节复位。

▲ Allis 法复位髋关节后脱位

Stimson法

患者俯卧于治疗床上，双下肢悬空，助手协助固定骨盆避免跌落，患肢屈膝90°，一手置于腘窝后，结合下肢的重力并沿股骨轴线向下牵引，一手握住患肢踝关节，通过左右摆动小腿，柔和地旋转股骨，帮助髋关节复位。

▲ Stimson法复位髋关节后脱位

髋关节前脱位的复位方法

改良Allis法

患者仰卧于治疗床上，助手协助固定骨盆，并在牵引过程中自内向外推挤大腿根部；

术者沿股骨长轴牵引患肢，使髋关节轻度屈曲，然后轻轻内旋、内收髋关节复位。

▲ 改良Allis法复位髋关节前脱位

Bigelow法(反问号法)

患者平卧于治疗床上，助手协助固定骨盆，术者一手握住患肢踝关节，另一前臂弯曲套住患肢腘窝，沿股骨长轴持续牵引；

首先将患肢逐渐屈膝、外旋、外展，患肢膝关节自外侧贴紧躯干；

此后牵引患肢使髋关节内收、内旋将股骨头送入髋臼，并逐渐伸直患肢。

▲ Bigelow法复位髋关节前脱位

术后评估

复位成功后应立即行X线摄片和CT扫描，评估复位情况和是否合并股骨头，髋臼的骨折。

▲女性患者，42岁摩托车伤致左髋关节前脱位

A：术前正位Ⅹ线片，可见左髋关节前脱位；

B：术前CT矢状面重建，可见左髋关节前脱位，髋臼无骨折；

C：术前CT三维重建，再现髋关节前脱位的整体观；

D：行闭合手法复位，术后正位Ⅹ线片，可见股骨头复位，髋关节同心圆结构恢复

E：术后CT三维重建，再现髋关节复位，髋关节前壁完好

如果髓臼和股骨头的同心结构未能恢复，髋关节仍处于半脱位，提示股骨头或髋臼骨折，需进一步手术治疗，重建髋关节的稳定性。

复位良好的Pipkin Ⅰ型的股骨头骨折，前提是解剖复位或骨折移位<2mm,髋关节稳定，关节内没有影响关节匹配的骨块，由于骨折未经过负重区，可以行保守治疗。

髋臼后壁骨折范围小，髋关节稳定性未受破坏者，也可行保守治疗。

▲ 男性患者,51岁，左髋关节后脱位合并左髋臼后壁骨折

A：术前X线片，可见左侧股骨头向后侧脱位，合并髋臼后壁骨折；

B：术前CT矢状面重建，可见股骨头后脱位，髋臼后壁骨折，但骨折累及范围较小；

C：硬膜外麻醉下行闭合复位术，术后复查X线片，见股骨头已经复位；

D：术后复查CT三维重建，见股骨头位置正常，髋臼后壁骨折范围<25%，行保守治疗

术后处理

以闭合复位作为最终治疗者，应该在复位后给予皮牵引至少6周,6周后可在保护下逐渐负重。

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