经验积累（2023.3.21）：知错即改、刀下留肺！我暂停了本来次日要进行的肺切除手术

经验积累：

前言：肺实性结节到底考虑良性还是恶性？当随访进展不明显，而又感觉略两样时，开好还是不开好？近日有位从网上咨询转线下来医院打算手术的结友，因为从网络咨询时提供的资料来看，我感觉病灶略有有进展。但当真决定手术由省外来杭州并住院后，手术前一日，团队仔细研究评估了病灶的形态，倾向仍考虑良性的，所以又叫停了已经通知的肺结节手术。知错即改，刀下留肺！即使自己之前误判了，承认并纠正又如何？不丢人！

（一）网络咨询过程

基本信息： 男 24岁。没有症状，检查发现右肺结节。

第一次问诊：2021.9

疾病描述：

右肺上叶实性结节，报告给出大小1.5cm×1.2cm，咨询过两位某国内非常著名医院的胸外科医生，一位医生判断无任何变化建议半年随访；一位医生判断良性可能大但建议进行肺叶切除。前三张图为2021.5第一次发现的图像，为胸部平扫的，中间三张图为2021.8复查图像，为肺部高分CT；后三张图为2021.8为在该医院医生建议下做的增强ct图像。曾于2020年7月做过胸部DR片，当时报告与图像正常。

影像展示：

看2021.5的片子，病灶是实性的，与血管关系密切，但膨胀性不强。边缘比较光滑，缺乏毛刺或牵拉的表现。

上图邻近处有血管，但病灶与血管间似有间隙，血管也未受牵拉影响，而且病灶密度过高，却缺乏收缩力。

再看2021.8的片子，病灶与邻近处血管贴着（桔色箭头示血管），病灶密度高，边缘比较光滑。

粉色箭头示相应胸膜处有增厚，桔色箭头所示的血管与病灶虽近，但血管没有弯曲或走行异常；病灶的边缘仍是比较光滑的。

上图桔色箭头示背侧的血管弯曲凹向病灶，但又不像进入病灶的样子。

病灶缺乏膨胀性。

上图桔色箭头示有较粗的血管与病灶融合在一块的样子；但砖色箭头示病灶的边平直，毫无膨胀感。

纵隔窗见病灶实性，而且黄色细箭头示其中间的密度低于周围一圈，是不是中间是干酪样坏死？桔色箭头所血管弯向病灶，但感觉没有进入；红色箭头示病灶边缘整齐，缺乏膨胀性，也无毛刺或棘突征。

我的意见：

我考虑肉芽肿性炎可能性大。一是病灶边缘比较光整，没有恶性的细毛刺；二是相对较圆，没有恶性的分叶征；三是血管紧贴没有明显侵犯，间隙感觉还是比较清；四是密度内部均匀，边缘一圈略高（干酪样坏死容易这样）；五是对应胸膜不清爽，有卫星灶或慢性炎病灶。先随访也可以。但若真的担心，焦虑，毕竟实性结节需要警惕些，可以：一是做个PET（个人不是特别推荐，因为有假阳性可能）；二是单孔胸腔镜下楔切，既明确诊断又去除病灶。

后续交流：

第二次问诊：2021.12

疾病描述：

影像较8月无明显变化，前15张图为5月24日初次发现图像 ，中间15张图为8月14日第一次复查图像。后面全部图像为本次12月16日复查图像。

我的意见：

（此次暂未展示影像，反正没什么变化） 这个病灶考虑良性可能性大，比如肉芽肿性炎之类。理由：1、随访7月无明显进展；2、病灶密度过高，没有磨玻璃成分；3、病灶边缘平直，没有膨胀性；4、病灶与血管邻近但没有明显牵拉或侵犯血管的表现。建议继续半年复查随访，如果到3年没有变化，以后可年度复查即可。

第三次问诊：2022.12

疾病描述：

右肺上叶肺实性结节，已随访一年半。在最新一次随访中发现左肺斜裂处新增一肺微小实性结节。

图片展示：

我的意见：

右上叶实性结节，去年的看内部密度低于周围区域，感觉像是肉芽肿性炎伴干酪样坏死可能性大，况且邻近胸膜处有片状炎性的表现。但今年的片子上看大小虽没有明显变化，纵嫩窗看似乎内部密度又不太均匀了些，可能是原来坏死的开始有往钙化或纤维化的程度演变，但也不能完全排除有些低度恶性的肿瘤，发展慢的。所以我的感觉倾向良性，但最后4-6个月做下右上叶靶扫描以看看细节信息，或者做下PET-CT以提供更多信息。左侧斜裂处的微小结节呈三角形，不会是恶性的，叶间少许积液的关系，不需要管它。以上意见供参考！

第四次问诊：2023.3

疾病描述： 

右肺上叶实性结节随访，22年11月体检发现有些微变化，建议4-6月后复查。

希望获得的帮助：

随访结果，接下来的处置手段。

图片展示：

我的意见：

总体有所增大，这次的膨胀感较前明显点（感觉靠前侧的血管侧，病灶向前有点鼓），我觉得还是考虑手术了稳当点。另外怎么没有做靶扫描，也没有做PET？我之前是建议做的。

因为持续存在，没有钙化，且似乎略有增大，位置是能局部楔形切除的地方，所以当时觉得也可以考虑手术切掉。便有了后面结友从外省专程飞来杭州住院打算手术的事情。

（二）专程飞杭州办理住院手续，并拟手术切除

我们之前沟通决定的手术方式是单也胸腔镜下先将后段病灶所在的肺组织楔形切除，术中送快速切片，如果良性的，则结束手术；如果真恶性，则因实性的，要考虑肺叶切除。术前我们给他做了靶扫描，结果图像如下：

病灶边缘太光滑了，而且蓝色箭头所示的叶裂与它并不远，但没有明显牵拉影响；黄色箭头所指的有纤维条索状将肺门部是以胸壁侧连起来。这一般炎性才容易这样。

上图也示病灶边缘光滑，桔色箭头示有较粗的血管与病灶相连，蓝色箭头也示叶裂没什么受影响。

砖色箭头示病灶边缘平直，没有膨胀性；蓝色箭头示叶裂几乎没有影响。

病灶此层显得有点膨胀感，但天蓝色箭头示病灶与血管贴牢，但不太像侵犯或长到病灶里面去的样子；桔色箭头所示是邻近血管弯向病灶，但血管比较粗，也没有说变得毛糙或进入病灶。

上图桔色箭头示邻近这么明显的血管只发出极细小的分支走向病灶；边缘平直；叶裂几无影响。

纵隔窗桔色长箭头示见病灶与血管相连，但血管无明显异常增粗；桔色短点的箭头示弯曲向病灶的血管；天蓝色箭头示血管与病灶间隙不明显；红色箭头示病灶边缘清，比较光滑。

多学科讨论后影像印象：

我们把这个病例拿到马胜林教授团队，请包括影像科、介入科、呼吸内科、胸外科、放疗科以及肿瘤内科、病理科等专家一块看影像并讨论。结果认为这个病灶持续存在2年，整体上没有明显进展，病灶本身缺乏膨胀性，虽有血管贴着或弯曲，但毛刺不明显、棘突不明显、进展不明显、收缩力不明显，缺乏恶性的典型影像证据，而相应胸膜却有炎性的增厚表现。结合病史考虑肉芽肿性炎或慢性炎可能性大，也可能是硬化性血管瘤。当然不能完全除外低度恶性或交界性肿瘤，可以考虑PET-CT检查下。手术可以局部切除以明确，但恶性可能性较小。

（三）最后沟通与决定：

我们最后与结友沟通，我觉得基于以下几点：

1、网络咨询时考虑进展其实并不是特别明显，只是病灶前侧感觉稍饱满点，不排除扫描时层面的细微差别，或看图是主观感觉偏差，说不上明显进展；

2、总体2年无显著进展，即使是真交界性或低度恶性，肯定也是继续观察风险并不会太高；

3、年纪才24岁，如果手术过，遗留疤痕并有肺部手术史，可能会影响找对象或结婚方面事宜；

4、多学科讨论也不支持肺癌的诊断。建议其暂缓手术，仍半年复查随访满3年没有变化，以后改6-12个月复查随访。

结友办理出院手续，手术暂停。

感悟：

在目前各医院都比拼手术量，而且当地国内非常著名的医院两位外科教授均建议其手术的情况下，其实我们如果继续按计划安排手术也是可以的，既增加手术量、增加医院效益，也去除病灶并明确病理，解除思想负担。但带来的机体创伤多多少少也是有的，比如遗留疤痕、比如长期咳嗽、比如切口麻木疼痛等。团队核心马胜林教授门诊时经常接诊全省乃至全国各地慕名而来的肿瘤患者，其中有许多是历经奔波，看了许多有名医院后辗转才来到杭州市肿瘤医院的。马教授对病人非常耐心、细心，而且经常教导团队成员“老百姓挣钱不容易，我们当医生的对于检查与治疗时不必花的钱真的不要给病人浪费（因为见多了早期甚至原位癌让病人做全套基因检测的，多原发早期肺癌自费吃靶向药的、过早或不规范抗血管生成治疗的，或者没有循证依据予以免疫治疗的等等种种混乱的肿瘤治疗现象），而真正该花钱的地方也不能去节省。也就是说钱要花在刀刃上”。换个说法，也就是“用该用的药、做该做的检查”！我想潜移默化当中，于外科医生来说，就是“开该开的刀”。而不会只为了手术量、为了经济效益过度手术、过度治疗，这应该也是马教授理念在外科的运用与扩展。

始终将病人的利益放在第一位，在做“手术与否的决定、手术方案的选择、术后治疗与否的考虑、基本检测以及PET检查等高费用项目的选用等”各方面均本着这一原则来考虑，既是医生该奉行的准则，也是马胜林教授日常工作的以身作则和教诲。

知错即改、刀下留肺！打脸一下自己又何妨！

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