新生儿巨大先天性肺气道畸形行肺叶切除术的麻醉处理1例

李友祯1,2 杜彬3 林雪梅1,2　

1四川大学华西第二医院麻醉科，成都 610041；2四川大学出生缺陷和相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041；3四川大学华西医院麻醉科，成都 610041

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(02):183-186.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220510-00738

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料

1.1　病史回顾

患儿，女，22 d，胎儿期即发现右侧胸腔占位，因“呼吸困难伴发绀1 d”入院。胎龄38+5周，1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、10 min Apgar评分分别为9分、10分、10分，生后出现呼吸急促，予头罩供氧等住院治疗5 d。入院检查身长52 cm、体重3.62 kg；入院前1 d出现憋气，伴全身发绀、气促，呼吸频率60~70 次/min，三凹征明显，听诊左肺呼吸音稍粗、右肺呼吸音减低。患儿胸部CT检查示巨大肺囊腔（约5.4 cm×3.5 cm×7.4 cm），占位效应明显，右肺组织膨胀不良，气管和主支气管受压、狭窄、牵拉移位，双肺炎症；纵隔、部分右肺组织及右肺病变疝入左侧胸腔，左肺体积缩小；纵隔明显向左偏移（图1）。入儿科ICU予抗感染、吸氧治疗，安置胸腔病灶引流管治疗后不久患儿呼吸困难程度进一步加重，水封瓶未见明显气泡，予拔除原引流管，胸腔穿刺、抽气减压治疗后再次安置胸腔病灶引流，患儿症状缓解不明显，拟急诊行开胸肺叶切除术。患儿超声心动图检查显示动脉导管未闭。

1.2　麻醉实施

患儿入室后予保温毯保温，常规监测SpO2、ECG、有创血压。心率159 次/min，血压110 mmHg/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），头罩吸氧下SpO2 95%，呼吸频率约60 次/min，听诊右肺无呼吸音、左肺呼吸音减低。考虑患儿合并肺部感染，为减轻在进行气道相关操作时诱发的气道不良反射，诱导前静脉给予阿托品（生产批号：20022706，遂成药业股份有限公司）0.03 mg/kg，甲泼尼龙琥珀酸钠（生产批号：200321C，天津金耀药业有限公司）1.4 mg/kg。为保留患儿自主呼吸，以氧流量4 L/min、吸入3%七氟醚（生产批号：1Y021，艾伯维医药贸易有限公司）诱导，充分给氧后间断给予小剂量芬太尼（生产批号：00A06172，宜昌人福药业有限责任公司）1~2 μg/kg、丙泊酚（生产批号：H20160206，Fresenius Kabi Deutschland GmbH，德国）1 mg/kg，滴定加深麻醉深度。判断麻醉深度足够时，由外科医师拔除胸腔引流管，先行右侧胸腔穿刺抽气，以减小肺囊肿对纵隔和健侧肺的压迫。抽出约100 ml气体后听诊可闻及右肺呼吸音，但仍较左侧弱。后予利多卡因（生产批号：2002C04，上海朝晖药业有限公司）行气道表面麻醉，直视喉镜下插入5 Fr支气管封堵器于主气道，退出喉镜，插入喉罩，经喉罩插入2.8 mm纤维支气管镜（纤支镜），在纤支镜直视下将封堵器置入右主支气管，将套囊充气，听诊确定封堵器位置正确后退出纤支镜和喉罩。随后在直视喉镜下插入3.0 mm带套囊气管导管，听诊双肺以再次确定气管导管及封堵器位置，随后以压力支持通气模式（pressure support ventilation‑pro, PSVpro）给予低压力支持通气，根据患儿自主呼吸强弱设置支持压力为5~9 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），单肺通气开始。

患儿取左侧卧位，再次听诊气管导管及封堵器位置。手术开始，开胸暴露囊肿后经静脉先后给予苯磺顺阿曲库铵（生产批号：2001142，江苏恒瑞医药股份有限公司）共3 mg，自主呼吸消失后行单肺正压机械通气（positive pressure ventilation, PPV），FiO2 60%，压力设置10 cmH2O，频率40 次/min，呼气末正压（positive end‑expiratory pressure, PEEP）5 cmH2O，吸呼比1.0∶1.5，实测潮气量约为25 ml，根据呼气末二氧化碳浓度调节呼吸参数。约20 min后右肺下叶切除完成，拔除支气管封堵器，膨肺后行双肺通气。关胸前外科医师直视下行胸椎旁神经阻滞术后镇痛，注入0.1%罗哌卡因（生产批号：PS12102，阿斯利康制药有限公司）、2 mg/L肾上腺素（生产批号：200304，远大医药有限公司）共3 ml。术中监测体温、血糖，患儿术中SpO2≥93%，血流动力学平稳。术后2 d拔除气管导管，术后7 d顺利出院，病理报告证实为先天性囊性腺瘤样畸形。

2 分析与讨论

2.1　一般情况

先天性肺气道畸形（congenital pulmonary airway malformation, CPAM）以正常的肺泡组织被囊性腺瘤样结构取代为特征，无法进行气体交换。CPAM在活婴中的发生率为1/30 000~1/20 000，胎儿期诊断的CPAM中25%为大囊和多囊畸形。大部分CPAM患儿出生后无明显症状，部分大囊型患儿出生时由于巨大囊腔压迫可能导致严重的呼吸、循环障碍。出生后气体随呼吸进入囊泡，囊泡扩张，导致气胸、纵隔偏移、呼吸窘迫等危及新生儿生命的并发症。此例患儿为肺气道畸形Ⅰ型，囊肿直径较大，为巨大囊肿，且导致患儿纵隔移位、气管左偏，左肺严重受压，出生后即存在呼吸窘迫表现，需尽早手术切除病变部位。

2.2　呼吸管理

2.2.1　麻醉诱导方法

该患儿多次胸腔穿刺减压后呼吸困难症状仍无法缓解，表明囊腔已形成单向活瓣，腔内压力高。根据患儿胸部CT检查结果，术前纵隔、部分右肺组织及右肺病变疝入左侧胸腔，表明其已合并纵隔疝，正压通气易导致囊腔增大甚至破裂，加重对纵隔及健侧肺组织的压迫。虽然插入支气管封堵器，但其在体位变动中有移位或漏气的风险，未及时发现可能导致患儿囊腔进气。此外，由于患儿胸腔压力高，打断自主呼吸后有无法通气的风险，保留自主呼吸可以避免此类严重并发症，维持患儿氧合。由于新生儿肺泡数只相当于成年人的8%，但代谢率约为成年人的两倍，因此呼吸储备有限，难以耐受缺氧。既往报道病例中诱导时给予肌肉松弛药后行正压机械通气，操作过程中均出现了SpO2下降或肺病灶囊腔积气。在此病例中我们采用七氟醚复合丙泊酚和芬太尼滴定诱导，缓慢加深麻醉以保留患儿自主呼吸。由于在气道操作及开胸手术过程中必须达到足够的麻醉深度以降低气道应激性，预防喉痉挛、气道痉挛等的发生，而麻醉药物对小儿呼吸中枢的抑制作用更强，使患儿潮气量减小，呼吸频率减慢，术中完全依赖患儿自主呼吸有发生高碳酸血症的风险。新生儿肺动脉压力一般较高，术中高碳酸血症会导致肺血管收缩，进一步增加肺动脉压力，甚至引起未闭的动脉导管水平右向左分流，因此术中胸膜打开前采用PSVpro通气模式，患儿自主吸气可触发呼吸机给予患儿预设的压力支持，避免完全依赖自主呼吸导致的通气换气不足、呼吸肌疲劳，确保患儿潮气量适当，PaCO2维持在40~50 mmHg。待胸膜打开后给予肌肉松弛药，采用PPV机械通气。

2.2.2　新生儿单肺通气方法

该患儿合并囊内感染，术中易有大量黏液、血性分泌物流出，因此术中需要采用单肺通气防止气道和健侧肺污染。此外，单肺通气后患侧肺的塌陷避免了因正压通气加重肺气肿、发生囊肿破裂、加重纵隔疝的风险，也有助于术者区分病变部位与正常肺组织，同时为手术提供更好的术野暴露。

新生儿单肺通气的方法有两种：单腔气管导管支气管插管法及支气管封堵器法。在单肺通气方法的选择上，针对湿肺，单腔管插入健侧肺支气管适当位置时可以提供一定的密封作用，但单腔管插入左主支气管较难实现，且术中需要双肺通气时需将单腔管退回主气道，操作风险较大，难以实施。应用支气管封堵器可有效进行肺隔离，单双肺通气切换操作简单。封堵器的放置方法有气管导管外封堵器放置法及气管导管内封堵器放置法。新生儿气管导管内径小（气管导管内径为3 mm），而5 Fr封堵器外径为1.7 mm，若置入5 Fr封堵器，气管导管横截面积将缩小一半以上，极大增加了通气阻力，易导致高气压伤和通气不足。此外，我们没有可通过内径为3 mm气管导管的超细纤支镜，因此我们采用气管导管外安置封堵器的方法。

本病例的放置方法优势在于：① 确保封堵器在纤支镜定位下置入患侧主支气管，直视下给套囊充气直至气囊贴紧支气管壁，封堵器球囊充分膨胀是达到肺隔离和预防术中封堵器移位的重要条件，避免了“盲插”导致肺隔离失败或封堵器不到位；② 在操作过程中，患儿气道始终保持通畅，避免气管导管引导下置入封堵器时反复听诊导致患儿健侧肺暂时无法通气，通气暂停时间较长，SpO2难以维持的风险；③ 喉罩对气道表面的刺激较小，能显著降低围手术期气道不良事件的发生率，也为纤支镜提供了便捷通道，有利于减少上呼吸道损伤，快速定位。我们的实践为设备有限且无法提供超细纤支镜进行新生儿支气管封堵器定位的医疗机构提供了可以参考的方法。

2.2.3　低氧血症的预防

① 术前准备至关重要，CPAM患儿多以感染为主要症状，而新生儿生理性肺间质血管丰富，血多气少，故感染易蔓延，术前必须积极抗感染治疗，解痉平喘，尤其术中行单肺通气的健侧肺必须达到一定抗感染效果，否则会导致术中SpO2维持困难，手术难以进行，术后恢复困难。② 对于高胸腔压力的患儿，可请外科医师先行患侧胸腔经皮穿刺减小囊肿对剩余肺组织及纵隔的压迫，避免术中纵隔疝加重，血流动力学不稳。③ 术中低氧血症最常见的原因为气管导管位置不正确，因此体位变动后要及时听诊双肺以定位封堵器和气管导管位置。术中应密切关注麻醉机参数及患儿生命体征，若出现气道阻力突然增高，则可能为封堵器移位，应通过听诊或胸腔镜直视下重新调整位置，必要时将封堵器移除。④ 术中避免使用影响缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV）的药物。手术中患儿为侧卧位，单肺通气时向头端移位的膈肌导致胸膜腔容积减小，而婴幼儿胸廓柔软，受压时难以支撑健侧肺，使健侧肺通气进一步减少，而因受重力作用血流灌注又良好，故易导致通气血流比例失调。HPV可以减少肺内分流，改善氧合，在小儿单肺通气中的作用十分重要。一氧化氮、吸入麻醉药、硝酸甘油、异丙肾上腺素等都会减弱HPV的反应，若术中应用吸入麻醉药物，浓度应限制在0.5~1.0 MAC。此外，加用PEEP可部分避免肺泡过早闭合，增加功能残气量。

综上，对CPAM新生儿的肺叶切除术，术前应仔细评估患儿肺及纵隔受压情况，是否存在气胸、呼吸衰竭、血流动力学不稳定等症状，做好术前准备。支气管封堵器为新生儿提供了确切的肺隔离效果，防止血液及分泌物流入主气道和健侧肺，术中保留自主呼吸下行单肺辅助通气可避免加重巨大囊腔对患儿的压迫症状。

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