ICU这位责任护士，让三个科室的医生齐赞扬！

案例回顾

该ICU患者是一名60岁男性，因为“肺恶性肿瘤转移，发现颜面部包块2月，拟进一步诊治”而被收入肿瘤科治疗。然而，由于“氧饱和度下降”，患者被转入ICU。在入室后，氧饱和度无法保持，所以责任护士协助医生床旁行经口气管插管接呼吸机辅助通气。

在插管后，责任护士发现呼吸机潮气量低，向医生报告后发现气管导管管径过小，床旁更换气管导管并将7号管更换为7.5号管。

在夜间，责任护士密切观察机械通气情况，发现呼吸机潮气量仍然偏低。虽然责任护士监测气囊压力为正常，并通过最小漏气技术听诊排除了气囊漏气问题，但仍然存在潮气量低的情况。

案例分析及应对处理

责任护士主动检查患者腹部，发现比以前更鼓胀，腹部叩诊音为鼓音。通过五点听诊法排除气管插管位置不正确的可能性，并通过胃肠减压装置引出更多的气体以缓解患者腹部不适。鉴于患者的肺恶性肿瘤并发转移的诊断，护士考虑是否存在肿瘤侵犯支气管形成支气管瘘的可能性，建议医生行床旁纤维支气管镜检查以寻找病因。

护士协助医生行纤支镜检查后发现患者为支气管瘘，通过负压吸引方式采用胃管将胃肠道中的气体引出，使患者的腹部症状迅速改善，避免了可能出现的并发症。考虑到患者的支气管瘘情况，呼吸科和胸外科等相关科室会诊后，决定采用覆膜支架手术封堵患者的瘘口。护士为患者提供必要的护理和支持，促进患者的康复。

经验总结

在本例中，责任护士表现出强烈的责任心，她在高风险、高强度的重症医学科中凭借扎实的理论知识和丰富的临床经验，迅速找到关键点并提出合理的临床决策，有效避免了患者并发症的发生。这种护理决策流程非常值得借鉴：

1.有针对性地观察评估

护士发现患者更换气管导管后仍存在潮气量低的异常情况后，进行有针对性的观察和评估，包括检查气囊压力是否正常、气管气囊是否漏气等，并对患者进行查体以便收集更多信息。

首先，护士需要明确患者的健康问题和护理需求，并制定相应的护理计划。其次，护士需要熟练掌握常用的观察技巧和工具，如听诊器、血压计、体温计等，以确保观察数据的准确性。同时，护士还需要关注患者的言语、姿态、面部表情等非语言信号，从而获取更全面的信息。在观察评估过程中，护士需要注意时机、频率和方法，根据患者的情况进行有针对性的观察和评估，并及时记录和汇报相关信息，以便及时调整护理计划和治疗方案。最后，护士需要不断提高自身的专业素养和技能水平，以确保能够为患者提供高质量、安全的护理服务。

2.信息解读和转化

护士运用收集到的信息，采用“假设-演绎-推理”的方法，快速思考引发患者腹部膨隆的各种可能性，如气管插管不在位、支气管瘘等，并逐一查证，最终得出最有可能的假设——支气管瘘。

作为临床现场的重要角色，护士需要能够有效地解读和转化各种信息，以便为患者提供最优质的护理。信息解读是指通过有效地分析和理解信息，以获得重要的见解和结论。护士可以通过对患者的病情、医疗记录、实验室数据等信息进行系统化的梳理和解读，从而更好地理解患者的状态，并制定有效的护理计划。信息转化是指将信息转化为有效的实践行动，以便优化护理质量。护士可以将解读后的信息转化为实际的护理措施，如调整药物治疗方案、监测患者的生命体征、实施有效的预防措施等。通过有效的信息解读和转化，护士可以为患者提供更高效、更安全、更贴心的护理服务。

3.行动和回应

护士与医疗团队进行有效及时的沟通，采取应对措施验证假设是否正确。发现潮气量低及可疑支气管瘘形成后，护士立即与医生积极进行了沟通，并采取了有针对性的应对措施，最终得以快速明确并解决临床问题。

在沟通中，护士应该清晰明确地表达患者病情、医嘱执行情况、药物反应等信息，同时积极倾听医疗团队对患者情况的反馈和建议。如果出现疑问或假设，护士应该及时采取应对措施，并验证假设是否正确。例如，当患者出现异常反应时，护士可以及时联系医疗团队，采取必要的检查和治疗措施，并在后续观察中验证假设是否正确。同时，护士应该建立有效的记录系统，及时记录沟通内容和采取的措施，以便医疗团队随时查阅和跟进患者情况。 这种严密的决策流程，对于一名经验丰富的专业护士来说，只是在快节奏的繁忙工作中的一次几秒钟、几分钟的插曲，但对改善患者健康结局却非常重要。如果有效借鉴，有助于护士提高临床决策能力。

仅仅通过一个临床问题的决策过程，就让她在科室树立了个人威信。

作者：彭倩 张传来 蔡晓宇

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