【小儿麻醉】小儿喉部生理

小儿·喉部生理

在婴儿期，喉部的相对位置比较大年龄的儿童和成人略高。尽管其相对于颈椎的位置在3岁时就已固定（从C2~3，下降到C4~5)，但相对于其他面部结构（如下颌骨)，其位置仍继续下降。从出生到18岁，会厌的尖端从C2逐渐下降到C3。这种相对运动是人类独有的，因为会厌从同时具有呼吸和吸吮吞咽的功能，到参与后期的语言形成。早期，由于会厌（高至C1)和软腭的位置相同，相对较高的喉部有助于同时进行吸吮和呼吸。早期喂养期间防止误吸的特点还包些括相对较厚的杓会厌襞和较大的杓状软骨。

新生儿和小婴儿的胸壁顺应性高，且倾向于向内塌陷，从而降低了功能残气量(functional residual capacity，FRC)，并可促性肺不张的发生。为了维持FRC，喉部的内收肌起呼气“瓣膜”的作用，通过限制呼气，以维持呼气末正压。这被称为“喉部制动”(laryngeal braking ).

婴儿期喉部的较高位置一定程度上会影响气道管理，即使用直喉镜比弯喉镜更容易暴露声门，并且在1岁以下的婴儿中，抬高头颅通常没有必要。

在使用神经肌肉阻滞药的儿童中，环状软骨是上呼吸道最狭窄的部分，因为它无法像声带一样张开。气管导管容易通过顺应好的声带，但可能会在环状软骨水平压迫黏膜表面，引起炎症和水肿，形成瘢痕和狭窄。气道水肿更有可能在较小直径的气道中增加气道阻力，因为流经导管的阻力与导管半径的5次方有关（这种流动在很大程度上呈湍流)。在未行神经肌肉阻滞的非插管镇静儿童中，声带的内收肌活跃是上呼吸道在此水平最狭窄的基础。在整个生长和发育过程中，上呼吸道毗邻结构之间的大小关系保持相对稳定。因此，在儿童时期似乎没有特定的年龄，在该年龄下需要改变最合适的气管导管的形式或结构（带套囊或不带套囊）以使儿童受益。

一些先天性疾病，特别是唐氏综合征，可表现为更小的声门下区域和气管直径。因此，在这些患者中，选择比平时更小的气管导管型号可能更合适。声门下区域的超声检查可用于指导气管导管型号的选择。

儿童时期的气管长度（声门与隆嵴之间的距离）呈线性增长。熟悉婴儿的气管长度将有助于在声门和隆嵴之间放置适当的气管导管。在某些情况下如唐氏综合征和脊髓鞘膜膨大，均，由于气管软骨环数量减少而导致的气管长度缩短（更高的支气管分又)。因此，在这些患者中，需要特别注意正确的气管插管位置并避免发生右主支气管内插管。

气道保护机制的发育

人的上呼吸道同时具有呼吸和输送食物的功能。这种特性仅在进化程度较高的物种中才出现，其基础是上呼吸道完全参与了呼吸、言语和进食的过程，而没有较硬的软骨支持。在清醒状态下，这些过程需要各结构之间严格的神经协调。尽管对上呼吸道神经调控的发育知之甚少，但正是这种特性使上呼吸道在使用镇静药或麻醉药期间容易塌陷。常咽喉部肌肉和膈肌被同时支配以维持上呼吸道通畅。咽外展肌可预防上呼吸道因膈肌收缩产生的短暂负压所致的塌陷。咽内收肌收缩可在呼气时维持肺部容积。

“气道保护机制”包含上呼吸道的两个独立但相互关联的功能：①防止异物误吸进入气管树；②防止睡眠或药物所致的意识丧失期间的气道塌陷。

防止液体或固体内容物吸入气管树的机制包括一系列无意识的反射，包括吞咽和咳嗽（将异物从喉部入口咳出)及呼吸暂停和呼吸道阻塞，这些反射均可阻止有害物质进人气管树。其他反射包括喉痉挛和唤醒。这些被统称为喉化学反射(laryngeal chemoreflexes，LCR)，并在整个发育过程中成熟。围产期是误吸发生率较高的阶段，如胎粪吸入综合征在存活的新生儿中发生率近2%。

在新生儿中，将水置于喉部时会产生一系列特征性反应，包括吞咽、呼吸暂停、心动过缓和外周血管收缩使血液分流至中央血管床。这些适应性反应在早产儿中尤为突出，并随着孕龄的增加而减轻。

呼吸暂停反射与婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome，SIDS)的病因有关。镇静药和麻醉药的使用与呼吸暂停反射的延长有关。基础存在低氧血症、贫血和呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial virus,RSV)感染,呼吸暂停反射也会延长（且心动过缓会恶化)。相反，使用中枢性兴奋药(如茶碱)可缩短呼吸暂停反射。新生儿期后不久，喉化学反射中的呼吸暂停反射消失。以咳嗽反射为主，当异物进入喉部区域时，咳嗽会一直存在。

麻醉药和镇静药对气道保护性反射的有效性和效力的影响在临床上对非气管插管儿童给药的药理学安全性至关重要。有关这些影响的知识体系正在开始发展。在预定的全身麻醉深度下，丙泊酚比七氟烷能更有效地抑制喉痉挛，芬太尼并未降低七氟烷麻醉儿童的喉痉挛倾向。关于麻醉药对上呼吸道通畅的影响数据也正在出现。在成年人中，在相似的镇静深度或全身麻醉深度下，丙泊酚在上呼吸道塌陷方面似乎与异氟烷相同，并且在达到的等效镇静深度时，两者均比使用咪达唑仑效果更重。在口服应用咪达唑仑的扁桃体增大的儿童中，复合50%氧化亚氮可加快上呼吸道关闭，氟烷似乎比等效的七氟烷能更好地保持上呼吸道通畅。

笔记/吴雅君

排版/阿梦

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