胆囊结石并非你想象的那么简单

胆囊结石并非你想象的那么简单 濮阳市油田总医院超声科 卞福宝

胆囊结石是很常见的一种胆囊疾病，在你的观念中是否认为胆囊结石没有临床症状的就没事，定期复查就可以了？或者有症状吃点药就可以了？今天我和大家分享一个病例，可能会颠覆你的一些观点。

患者男 56岁，左上腹疼痛一年余，有时伴有后背疼痛，专科检查：腹部平坦，未见肠型、蠕动波及异常隆起，腹壁静脉不曲张.全腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy氏征阴性，全腹未扪及肿物，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双侧腹股沟淋巴结未及肿大。超声发现胆囊内多发结石并胆囊壁增厚，超声探头加压胆囊位置患者未诉不适，患者所诉左侧疼痛处脾脏、左肾及胰腺尾部未见明显异常，左侧胸腔未见明显积液。超声图像如下：

箭头所示胆囊壁局限性增厚。

CT检查未见明显阳性胆囊结石，腹腔面胆囊壁局部增厚。

超声检查发现胆囊内多发胆囊结石，而CT检查未见明显阳性结石表现，为什么呢，有些胆固醇性的胆囊结石X线是不显影的，所以这个病人应该是胆固醇性的胆囊结石，如果这个病人是你的熟人你如何选择？是建议手术还是继续观察，定期随访呢？患者的左侧腹痛及偶尔后背疼痛是否和胆囊结石并胆囊炎有关？当时看到了局部胆囊壁增厚及胆囊多发结石，所以建议患者手术治疗。术后证实为胆囊中分化腺癌，侵及固有肌层，属于T1b期。

术后患者左侧腹痛及后背疼痛的症状消失，我们知道大多数的胆囊结石并胆囊炎的患者会出现右上腹痛及后背痛，Murphy氏征阳性。而该患者为什么会出现左侧腹痛呢？术中发现胆囊和大网膜粘连严重，大网膜受牵拉，这可能是引起左侧腹痛的原因。患者腹腔内淋巴结未见明显肿大，未见明显转移，属于早期的胆囊癌。后来想象患者幸亏听从了我的建议，否则一年后一定会发生肿块型胆囊癌，可能会失去手术机会。

胆囊癌发病率在胃肠道癌症的中排名第六,但其是最常见的胆道恶性肿瘤,占胆道癌发病的 80%~95% ,胆囊癌具有高度恶性、预后极差等特点,平均总生存期为 6 个月, 5年生存率为 5%。胆囊癌起病隐匿，右上腹痛可能是唯一的首发症状，早期诊断非常困难，一旦出现腹部肿块、黄疸等临床症状已经是癌症的晚期。

根据胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）胆囊癌有危险因素及可能危险因素。

（一）危险因素

1．胆囊结石：

约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关，2.0-2.9cm 结石相对危险度是2.4，>3.0cm结石相对危险度是10.1。因此在国际上有一个统一的胆囊结石的手术指标，就是胆囊结石大于3cm，即使没有症状，也建议做手术；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。

2．胆囊息肉样病变：

具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：

（1）直径≥10 mm；

（2）合并胆囊结石、胆囊炎；

（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；

（4）腺瘤样息肉。

3．胆囊慢性炎症：

胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。

4．"保胆取石"术后胆囊：

"保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。

（二）可能的危险因素

1．先天性胰胆管汇合异常：

胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。

2．胆囊腺肌症：

约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。

3．胆道感染：

胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。

4．肥胖与糖尿病：

肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。

5．年龄和性别：

胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。

6．原发性硬化性胆管炎：

原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。

7．遗传学和基因突变：

有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。

8．吸烟：

吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。

9．化学暴露：

胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。

因此，对于大于3cm的胆囊结石、胆固醇性胆囊结石，大于1cm的胆囊腺瘤样息肉，瓷性胆囊、慢性胆囊炎等胆囊癌高危因素的，应择期行胆囊切除术，"保胆取石"是不规范的治疗方法。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。