ICU病房的高危肺栓塞

2023-03-20 11:22

高危 PE 患者有立即再灌注治疗的明确指征，然后使用普通肝素进行治疗性抗凝治疗。

根据欧洲指南，高危肺栓塞 (high-risk pulmonary embolism, PE) 被定义为与血流动力学不稳定相关的 PE，包括持续性低血压、心源性休克和/或心脏骤停。高危 PE 是急性 PE 最致命的表现，在心脏骤停的情况下，病死率从 22% 到 65% 不等。

了解高风险PE

在急性 PE 中，肺血管系统的机械阻塞以及由于内皮细胞和血小板释放血管活性介质引起的血管收缩导致右心室 (RV) 后负荷突然增加。这导致 RV 肌肉伸展，如 N 末端 proB 型利钠肽 (NT-proBNP) 和肌钙蛋白水平的增加所反映，通过神经体液激活、扩张和最终衰竭增加 RV 收缩力。RV 的氧气供应减少和炎症会进一步削弱其收缩力。由于冠状动脉灌注受损和缺氧，氧气供应仅限于急性肺栓塞右心室。全身血压下降进一步减少心肌供血。尽管急性肺栓塞主要气体交换障碍是死腔通气增加，但由于与通气相关的非栓塞区域过度灌注、选择性支气管收缩导致栓塞区域附近的肺不张以及可能的卵圆孔未闭，导致低氧血症频繁发生导致心内右-左分流。全身和心内水平的进一步神经体液激活是由于壁张力增加以及心肌供氧减少、后负荷增加、心率增加和全身性低血压引起的需氧量增加的结果。神经体液过度刺激可能诱发炎症反应，导致心肌损伤和功能障碍。RV 衰竭的另一个重要概念是心室相互依赖。由于 RV 壁张力增加，RV 收缩时间增加并持续，而左心室已经处于早期舒张期，导致室间隔向左移动，损害左心室充盈和心输出量，并增加机械效率低下到 RV。RV 衰竭的进展使心脏进入致命的恶性循环，进一步增加氧气需求并减少氧气供应，并引发血流动力学不稳定和快速性心律失常，这是导致急性 PE 死亡的原因。

诊断高危PE

诊断疑似 PE 的常用建议（预检概率，然后是 D-二聚体，如果需要放射学成像）不适用于血流动力学不稳定或机械通气的患者：此类患者从未被纳入诊断研究将他们运送到计算机断层扫描肺血管造影 (CTPA) 可能不可行。在这种情况下，另一种诊断工具是超声心动图，用于检测急性肺心病 (ACP) 与 PE 相关的 RV 压力超载和室间隔运动障碍。没有 RV 异常的超声心动图征象可能排除 PE 作为血流动力学不稳定的原因。然而，超声心动图并不能对该诊断产生“完美”的特异性。事实上，心脏骤停患者的 RV 扩张和损伤可能是心脏骤停所固有的，而不是与某些心脏骤停原因有关。此外，长时间的心律失常、高钾血症、低血容量和缺氧可能导致 RV 扩张。总而言之，重症病房 (ICU) 休克患者新发右心室扩张应引起对高危肺栓塞的怀疑，并尽快通过 CTPA 或其他影像学检查确诊。并发的 RV 血栓、通过下肢加压超声评估的深静脉血栓形成或至少扩张的下腔静脉以证明存在血栓和/或 PA 压力增加是 RV 扩张的原因，这有助于确认 PE 诊断。

再灌注治疗

高危 PE 患者有立即再灌注治疗的明确指征，然后使用普通肝素进行治疗性抗凝治疗。国际指南推荐标准剂量全身溶栓。全身性溶栓与血栓的快速消退和肺动脉压力的改善有关，但它也与相当大的大出血风险相关，包括颅内出血。因此，医生通常不愿意进行全身性溶栓治疗，这可能导致更差的结果和更高的死亡率。已建议半剂量全身溶栓可减少出血，但也会导致更高的再灌注失败率和二次纤溶和基于导管的干预的需要。当纤维蛋白溶解失败或禁忌时，可考虑手术取栓。然而，考虑到与此策略相关的复杂性和手术风险，基于导管的方法在过去十年中获得了相当大的兴趣。导管定向溶栓、基于导管的取栓装置或两者联合使用，可能比单独抗凝更快地逆转 RV 损伤。然而，与全身溶栓相比，它们的有效性尚不清楚，目前还没有对高危 PE 患者进行充分有力的研究。对于有（全身）溶栓禁忌证的患者，机械导管取栓技术仍然是有不错的选择，对于接受体外膜肺氧合 (ECMO) 治疗的患者也是如此（图1）。

血流动力学支持

管理高危肺栓塞患者血流动力学不稳定的初始策略由 RV 前负荷状态决定。对于没有右侧前负荷增加迹象（中心静脉压 < 15 mmHg）的患者，目的是通过静脉输液增加 RV 前负荷。对于那些前负荷已经增加的患者，目标是使用正性肌力药和血管加压药（即去甲肾上腺素、肾上腺素和血管加压素）改善 RV 功能。可能还需要正性肌力药和血管加压药来增加心输出量或控制与显著心动过速相关的血流动力学不稳定。在 RV 衰竭和阻塞性休克患者中，静脉动脉 ECMO (VA-ECMO) 可以提供有效的循环支持，并为对治疗无反应或有溶栓禁忌症的患者提供挽救治疗。然而，ECMO 也有显著的出血风险，如果溶解是绝对禁忌症，则可能需要平衡的抗凝策略。使用 VA-ECMO 会恢复血流动力学稳定性，提供足够的气体交换并支持 RV。尽管生理学原理很有吸引力，但尚无随机对照试验评估 ECMO 在高危 PE 中的疗效和安全性，ECMO 也可能引起不良反应，例如支气管动脉血流量减少、肺血流量/跨肺梯度下降和恶化肺缺血。尽管一些小型观察性研究报告了在不进行再灌注的情况下使用 ECMO（结合抗凝）的一些潜在益处，但其他研究并未。一项观察性研究报告说，接受 ECMO 和手术取栓术的高危 PE 患者的总死亡率约为 30%，而接受其他管理策略的患者预后更差。因此，结合这两种策略的逐步算法可能很有前途，但在将其纳入临床实践之前还需要进行额外研究。目前的指南强调，VA-ECMO 仅应考虑与 PE和难治性循环衰竭或心脏骤停患者的替代再灌注策略相结合

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