重症超声技术

2023-03-19 11:42

未来对CCUS的研究将提醒我们，仅仅因为我们可以，并不意味着我们应该。

超声(US)成像无疑改变重症医学(ICM)的临床实践。随着超声用于诊断、监测和作为一种程序辅助越来越成熟和完善，已经有文献追溯其历史，确定其作用和ICM中的研究重点。我们回顾技术和设备的进步，以突出重要的近期出版物，以及它们如何定义重症超声(CCUS)的未来。

超声波技术

散斑跟踪、应变成像、对比增强和3D US都是技术发展，将导致对多种疾病的基于超声参数的更多研究。然而，由于与此类技术相关的费用和高级培训需求，它们的重症监护应用受到了极大的限制。虽然应变分析被普遍认为是一种更敏感和客观的心脏收缩力标记，但在重症监护中的临床应用仍处于起步阶段。当然，早期研究表明，异常左室劳损可能与脓毒症患者预后较差有关。右心室应变分析在技术上也是可行的，但同样缺乏支持数据。另外，3D经胸超声心动图和对比超声心动图的日益普及将允许对心脏解剖和功能进行更详细的评估，包括潜在的新应用，如左室扭转和扭转的评估，壁运动分析和非同步化分析。加强术中引导和心内装置和导管的定位是其他潜在的优势。对比增强超声(CEUS)是指使用纯血管内的微泡来研究各种器官的灌注(和再灌注)。它已被用于突出2019冠状病毒病(COVID-19)患者肺部的梗死区域，并显示脓毒性急性肾损伤(AKI)患者的差异血凝，从而预测肾功能可能恢复的患者。心脏超声造影剂的开发，其微泡足够小，可以穿过肺循环，以及更新的脉冲测序方法，可以清楚地描绘左侧心内膜边界。

设备与技术进步

数字图像处理进步导致手持设备的激增，提供良好的2D空间分辨率以及颜色和光谱多普勒模式。随着操作性及便携性的提高，这已经将US转变为真正床边评估工具，可以被世界各地的医生和各种医疗保健环境常规使用。作为补充，基于软件和人工智能的解决方案已经开发出来，可以在传统和手持超声设备上为用户提供实时图像分析和反馈。从训练的角度来看，这种解决方案以及模拟、人体模型和电话的可用性如何影响技能习得和图像解释尚不清楚，但假定是积极的。这与修改/更新之前发布的各种胜任力文件有关，因为这些文件倾向于根据这种技术存在之前的扫描次数来定义胜任力成就。为了确定培训未来同事的最佳方式，还需要进一步的研究。从临床的角度来看，软件的进步可以帮助临床医生在一些危急护理应用。这些功能的一些例子包括(1)辅助解剖鉴定(腔室鉴定)，(2)定量分析，如评估左室射血分数(LVEF)/应变和肺超声b线，(3)预设多系统方案，作为特定场景下扫描的辅助备忘录，如创伤、休克等。然而，必须承认，这种新技术的引进并不一定会改善病人的护理，相反，可能会减缓CCUS的普及。几个在线平台提供双向远程引导的能力(Butterfy™，Philips Lumify react™)在几个ICU场景中是无价的，特别是在大流行期间，美国成为重症医学的主要诊断方式。更多的新手能够评估专家的反馈，不仅是图像采集和解释，而且可以不受地理位置的限制，实时讨论临床管理。

临床意义

心输出量的测量/估计及其与其他美国模式的整合是重症医师的核心技能。出现了两个特别的趋势。首先，测量单个器官血流的能力使我们更接近优化器官灌注，而不是优化心输出量本身。以多普勒为基础的技术评估内脏、肾和脾循环中的血流，已经证明异常血流、外周灌注和器官功能障碍之间的相关性。第二，除了动脉流量的评估，静脉循环的多普勒评估强调了静脉充血的重要性及其在液体去复苏策略中的潜在用途。VEXUS评分描述了一种评估各种腹腔内静脉作为静脉充血测量的技术。早期证据表明，VEXUS评分的增加和随后的治疗可追踪AKI的发病率。通过这些技术的共同应用，多模式和整体的基于美国的方法来监测和指导休克复苏可能是可行的。可以结合三个关键美国变量(以速度时间积分(VTI)表示全身血流量、内脏器官流量和静脉充血指数)来调整液体和血管活性药物，以增加全身血流量，直到器官灌注恢复，同时避免充血。此外，在COVID-19大流行期间，对肺US的利用和理解取得重大飞跃，这并不令人惊讶。传统基于B型和M型检查的肺US技术现在被超声造影和多普勒技术所补充。这将潜在地影响临床医生设置通气参数方式，如呼气末正压(PEEP)、脱机策略等，以个性化治疗。

核心消息

总之，我们使用CCUS并将其整合到临床实践的方式将继续发展(图1)。技术进步不应损害必要的生理学培训和理解，这是良好临床护理的基础。远程教学和远程医疗改善美国培训和临床专业知识的可获得性。然而，重要的是要记住，尽管有这些进步，我们所做的一切的核心，都是病人。未来对CCUS的研究将提醒我们，仅仅因为我们可以，并不意味着我们应该。

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