文献精读 | 术前使用高剂量地塞米松无益于低疼痛反应的TKA患者
背 景
BACKGROUND
全膝关节置换术(TKA)术后常伴有中至重度疼痛,尽管多模式镇痛的应用降低了术后疼痛的发生率,但该问题仍然存在。
临床上对于糖皮质激素进行镇痛治疗的应用存在争议。在早期的一些研究中,报道了糖皮质激素在TKA术前和围手术期使用的安全性,并能够靶向减少手术创伤刺激引发的炎症反应和缓解术后早期疼痛。但糖皮质激素在TKA患者群体中的最佳使用剂量仍然有待进一步明确。
患者中依据对术后疼痛反应的程度,可以分为高疼痛反应人群和低疼痛反应风险人群,以此制定疼痛管理更个性方案。先前的一项研究表明,在TKA术后高疼痛反应者中,高剂量糖皮质激素对疼痛缓解的存在剂量-反应关系。然而,在低疼痛反应者中还没有类似的研究。因此,本研究旨在比较在低疼痛反应人群中使用1 mg/kg(高剂量,HD)地塞米松与0.3 mg/ kg(中等剂量,ID)地塞米松在术后24小时下床活动的疼痛评分情况。
方 法
METHODS
研究流程
本项随机双盲对照试验入组患者术前需完成疼痛灾难化量表(PCS)和阿片类药物的使用情况。
患者纳入标准:原发性单侧TKA 、年龄40-90岁、PCS评分<21分、术前30天内无阿片类药物治疗史、具有说话和阅读丹麦语能力并签署知情同意书。
患者排除标准为:胰岛素依赖型糖尿病、持续进行的全身糖皮质激素治疗、怀孕或母乳喂养、研究药物过敏,可以改变膝关节疼痛感觉的神经损伤、持续的抗精神病药物治疗、双相和精神分裂症病史。
研究方案
手术过程采用正中切口和内侧髌旁关节切开。快速康复策略包括术前和术后使用氨甲环酸,罗哌卡因局部浸润,腿部使用压迫绷带减少出血,不使用手术引流。术前予以双氯西林特抗生素治疗,若手术时间>2小时或患者体重>80 kg,则二次给药,术后8小时内口服双氯西林1g。如双氯西林过敏反应,则使用头孢呋辛。术后患者在外科病房接受专门的物理治疗,符合功能性出院标准后予以出院。对住院小于5天的受试者,采用利伐沙班的标准化血栓预防方案。
围术期予以患者包括扑热息痛,COX-2受体抑制剂,局麻药浸润以及阿片类药物补救在内的多模式镇痛方案。在手术中,给予患者10-12.5 mg 0.5%的布比卡因腰麻,不加阿片类药物,可选用丙泊酚镇静。手术当天早上开始使用对乙酰氨基酚1g和塞来昔布400mg的标准镇痛方案,术后继续使用对乙酰氨基酚1g/6h和塞来昔布200mg/12h。若需要,可给予口服吗啡5-10 mg或等效剂量的其他阿片类药物补救。标准治疗中无外周神经阻滞。
结局评估
主要结局:经历中重度疼痛的患者百分比,定义为术后24小时步行5m距离(5m步行测试时VAS评分>为30mm(VAS0-100mm)的视觉模拟评分。
次要研究结局:次要结果包括休息、术后4小时、术后24小时和术后48小时被动抬腿时中重度疼痛的百分比。中重度疼痛定义为VAS >30 mm,其他次要结果包括挽救性使用阿片类药物(吗啡或吗啡当量和止吐药使用量)等。术后恢复情况采用恢复质量量表-15(QoR-15)在术前、术后4h、24 h、24 h、48 h进行评估。
术后随访
术后14天、30天、90天进行随访,随访内容包括住院天数,再入院率,外科手术并发症发生率。
结 果
RESULTS
本研究在2019年1月21日至2021年9月20日期间共纳入160例受试者,随机接受地塞米松 (1 mg/kg)或(0. 3 mg/ kg)治疗。1 名受试者在因麻醉方式改变被排除,2名受试者因围术期并发症被排除(1名受试者立即进行翻修手术,1名患者意外损伤十字韧带)。因此,在从手术开始到术后48小时的主要和次要结局分析中,高剂量组80名与中等剂量77 名受试者被纳入分析(图1)。
▲ 图 1
所有手术均在腰麻下进行,两组中81%和74%的受试者给予异丙酚镇静。共有4名患者(每组2名)在麻醉复苏室因阿片类药物耐药性疼痛而进行隐神经阻滞。5名患者(1mg/kg)和2名患者(0.3mg/kg)在术后第7天后无术后疼痛随访记录或记录不全,最终两组各75名患者被纳入对48 h后的次要结果进行分析。术前和围手术期特征见(表1)。
▲ 表 1
主要结局
在5米步行试验中,术后24小时出现中重度疼痛(VAS >30)的患者百分比在两组中无统计学差异(HD 56% vs ID 53%,RR=1.07, CI:0.8-1.4, P=0.65)(图2)。两组的总体VAS评也无统计学差异(中位数[IQR];34(19-50) vs 35(17-57), P=0.88)(图3)。
▲ 图 2
▲ 图 3
次要结局
在以下情况下两组VAS>30的患者百分比未见统计学差异:术后24h静息时(HD vs ID; 33% vs 26%,RR=1.3, CI: 0.8-2.1, P=0.37)、被动抬腿时(19% vs 31%, RR=0.6, CI: 0.4-1.1, P=0.08)、夜间(46% vs 40%,RR=1.2, CI: 0.8-1.7, P=0.45)或术后48h静息时(30% vs 25%, RR=1.2, CI: 0.7-2.0, P=0.50)、5m步行试验时((42% vs 51%, RR=0.8, CI: 0.6-1.2, P=0.26)、被动抬腿时(20% vs 10%, RR=1.9, CI: 0.9-4.2, P=0.11)、夜间(35% vs 36%,RR=1.0, CI: 0.6-1.5, P=0.82)。
从术后第2天晚上到第7天,静息时、5m步行试验或夜间VAS>30的患者百分比无差异。
在术后第0-2天中的累积疼痛评分相近(中位数[IQR])(静息时70 (36-123) vs 74 (37-125),P=0.84;5m步行试验时77 (38-116) vs 76 (46-110), P=0.91;被动抬腿时41 (14-74) vs 48 (17-91),P=0.65;夜间48 (23-92) vs 52 (32-85),P=0.33)。然而两组术后第2-7天静息时的累积疼痛评分存在差异(209(123-371) vs 153 (80-276),P=0.02);但在5m步行试验(247 (128-377) vs 178 (107-333),P=0.21)和夜间(106(61-173) vs 92 (38-140),P=0.84)没有差异。
两组术前C反应蛋白(mg/L)值(中位数[IQR])在术前(2(1-4) vs 2(1-4),P=0.65)、术后24h(13(6-25) vs 16(9-38),P=0.07)时无差异;但在术后48h时HD组低于ID组(26(9-52) vs 50(30-72),P<0.01)(图4)。
▲ 图 4
HD组在术后24-48h的挽救性口服吗啡(mg)少于ID组(10 (8-23) vs 20 (10-30), P=0.04)。术后0-24h未见差异(20 (10-36) vs 23 (9-38),P=0.66)。术后0-2天(35(20-59) vs 45(21-79), P = 0.18)和2-7天(80(20-130) vs 60 (20-160), P=0.95)也无差异。(表2)
两组在0h、4h、24h和48h时止吐药的使用(昂丹司琼mg)没有组间差异(中位数 (IQR) :0 (0-0))。从手术到术后第2天需要一次或多次止吐药的患者比例分别为8% vs 14%,P=0.17。
两组QoR-15 分数和增量值在0h、4h、24h和48h时没有组间差异。OR-SDS中报告的复合CME数量及经历一次或多次CME的受试者数量在术后0h、4h、24h和48h时和术后第0-2天时没有组间差异。两组在术前、术后第0-2天、第2-7天的睡眠质量均相似。同时,第2-7天的疲劳、恶心和头晕情况也相似。
两组在术后第0-7天对镇痛方案的总体满意度(NRS评分)得分没有差异(2(0-4) vs 1 ( 0-4), P=0.84);住院时长也没有差异(均为2 (1-2)天;超过两天的情况分别为3(4%)vs 4(5%))。未有报道研究对象在术后一周内再次入院。HD组和ID组各有1例出现住院时间延长的并发症(1例严重便秘因疑似肠梗阻导致开腹手术,1例房动)。HD组的还有一名患者患有溶血性贫血,需要输注红细胞,但在门诊接受治疗。
术后30天内发生与手术相关的严重不良事件并发症包括HD组5例(1例深静脉血栓形成;1例不稳定心房颤动;2例软组织感染需要使用抗生素;1例修复手术引起假体感染)和ID组的3例(2例软组织感染需要使用抗生素,1例在家中跌倒后因假体感染而进行的一次翻修手术)。第30-90天间发生的严重不良事件包括HD组2例(1例心房颤动,1例二度房室传导阻滞植入起搏器)。
▲ 表 2
总 结
CONCLUSION
在全膝关节置换手术中,术前静推1mg/kg地塞米松与静推0.3mg/kg地塞米松对低疼痛反应者镇痛和恢复质量无明显差异。但在两组中均约有一半的患者在术后24小时行走时仍报告VAS评分大于30mm。
原始文献:
Nielsen NI, Kehlet H, Gromov K, Troelsen A, Husted H, Varnum C, Kjærsgaard-Andersen P, Rasmussen LE, Pleckaitiene L, Foss NB. High-dose dexamethasone in low pain responders undergoing total knee arthroplasty: a randomised double-blind trial. Br J Anaesth. 2023 Mar;130(3):322-330. doi: 10.1016/j.bja.2022.10.038. Epub 2022 Dec 14. PMID: 36526481.
编 译:张 强
排 版:蒋 明
校 审:方 芳
缪长虹
来源:山中麻署
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