【醉翁之艺】老年结直肠癌患者危险因素及应用加速康复外科方案对术后3年生存率的影响

随着预期寿命的延长，全球结直肠癌发病率也逐年攀升，有调查显示结直肠癌已成为癌症的第二大死因且65岁以上患者尤甚。当前，越来越多的老年衰弱结直肠癌患者需行外科手术治疗，但这类人群常伴多种合并症和危险因素，导致术后并发症发生率增加，使住院时间延长、术后病死率升高。既往研究证实与传统围术期管理方案相比，加速康复外科(ERAS)方案的实施可降低术后并发症发生率和死亡率、缩短住院时长。然而，关于老年患者实施ERAS方案对术后3年及更长时间生存率（OS）影响的研究有限，Tidadini F等学者进行了一项单中心回顾性队列研究，探讨了老年结直肠癌患者相关危险因素及应用ERAS方案对术后3年OS的影响，结果表明ERAS方案的应用可显著提高老年结直肠癌术后3年的OS且危险因素(ASA评分＞2、既往吸烟及癌症史和房颤)与早期死亡率增加有关，研究结果发表于2023年1月《Aging Clin Exp Res》。

方法

回顾性纳入2005年1月至2017年12月在法国格勒诺布尔阿尔卑斯大学医院行结直肠癌切除术的661例患者，以2012年1月1日正式启用ERAS管理方案为节点分为ERAS组和pre-ERAS组。依据年龄，患者被分为65 -74岁、75 -84岁和≥85岁3个组，由外科医生、麻醉医生、专科护士和手术室护士、临床营养师等组成多学科团队共同制定ERAS方案及评估流程。患者术后至出院前每日在消化外科进行病情评估，术后1月复诊，术后5年间至少每年随访一次，通过查阅相关医疗记录及电话咨询来确定患者术后的生存状况。比较两组患者主要和次要结局间的差异，主要结局为评估ERAS方案、危险因素对结直肠癌术后3年OS的影响，次要结局为住院时长、术后90天严重并发症发生率、90天再入院率和3年无病生存率(DFS)。

统计分析

应用Stata 16.0进行统计学处理，计量资料采用均数和标准差或中位数和四分位间距进行统计描述，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用率或构成比进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为有统计学差异。   OS指患者手术至死亡时长，随访3年。采用Kaplan-Meier法计算术后OS，采用Log-Rank检验或Cox比例风险回归模型计算风险比(HR)和95%置信区间(CI)及3年DFS和90天无重大合并症生存率。应用单因素Cox比例风险回归模型探讨混杂因素对结局的影响。应用多变量Cox比例风险回归模型评估两组患者术后3年OS的差异。

采用倾向性评分比较患者基线资料的差异，对相关危险因素进行倾向性评分分析。应用单因素Cox回归模型(418例患者)、校正倾向性评分Cox模型(初始人群)、校正倾向性评分五分位Cox模型(初始人群)进行分析。  

结果

研究对象的基线资料

共采集1072例行结直肠手术患者的数据，纳入分析661例（61.7%），ERAS组325例，pre-ERAS组336例。男性417例(63.2%)，年龄的四分位数为75岁[70-81]，60例(10.1%)发生肿瘤转移，5例(15.2%)接受新辅助放化疗，128例(20.6%)行辅助化疗（Table 1）。  

ERAS组患者在ASA评分> 2分、高血压史、腹部手术史、血脂异常、房颤、深静脉血栓形成或肺栓塞、右侧横结肠切除、腹腔镜手术、回肠造口、淋巴结清扫数目患者所占比例均显著高于pre-ERAS组且有统计学差异（Table 1）。

主要结果:术后3年OS率  

ERAS组和pre-ERAS组术后3年OS分别为73.1% vs 64.4% (P=0.016)，年龄段在65~74岁、75~84岁和≥85岁患者术后3年OS分别为83.2% vs 73.8%、65.4% vs 62.8%、59.6% vs 40%。患者术后3年OS与其年龄分层显著相关，65-74岁、75-84岁和≥85岁年龄组患者术后3年OS分别为78.6%、64%和49.5%（P≤0.001）（Fig 1A）。   对受试者匹配的倾向性评分分析的结果证实了3年的OS结果，对倾向性评分及倾向性评分的五分位数进行了分析校正（Fig 1B）。

Fig. 1 A Cox proportional hazards regression, OS at 3 years between ERAS and pre-ERAS groups adjusted on age groups. B Cox proportional hazards regression, OS at 3 years between ERAS and pre-ERAS groups, propensity score analysis    

3年DFS率

经年龄组校正后，ERAS组和pre-ERAS组患者3年无病生存率无显著差异(74.2% vs 73.8%；P=0.580)。两组65~74岁、75~84岁和≥85岁三个年龄段患者的DFS率分别为71.5% vs 75.5%、76.5% vs 73.8%、76.4% vs 67.6%且不同年龄组间无统计学差异(73.5% vs 75.3% vs 73.4%；P≤0.925）（Fig 2）。

术后90天无重大合并症生存率

经年龄分组校正后，ERAS组和pre-ERAS组术后90天无严重并发症生存率相似(78.1% vs 81.8%；P=0.210)，65~74岁、75~84岁和≥85岁无并发症生存率分别为80.2% vs 81.9%、74.2% vs 82.4%、81.2% vs 80%且3个年龄组术后90天无严重并发症生存率无统计学差异（81% vs 78.5% vs 80.6%；P=0.659）（Fig 3）。

单因素和多因素分析

单因素Cox比例风险回归模型分析表明，年龄段65~74 (HR=1.881[1.365~ 2.592])和75~84 (HR=3.022[2.085~4.380])、开腹手术(HR=2.492[1.878~3.306])、ASA评分>2分(HR=1.406[1.062~1.862])、吸烟史(HR=1.774[1.247~2.526])、营养不良(BMI<18.5) (HR=1.821[1.030~3.219])和房颤(HR=1.870[1.335~2.620])是术后3年死亡的危险因素，既往腹部手术史(HR=0.681[0.512~0.905])是延长生存率的有利因素。   应用多因素Cox比例风险回归模型分析术后3年OS发现，与pre-ERAS组相比，应用ERAS方案是有利因素，患者死亡率降低30% (HR=0.70 [0.50-0.94]，P=0017)。校正混杂因素分析表明:年龄段在75~84岁(HR=1.689[1.219 ~2.341])及≥85岁(HR=2.857[1.964~4.156])、吸烟史(HR=1.753[1.220~2.519])、房颤(HR=1.757[1.234~2.502])、腹部手术史(HR=0.736[0.548~0.988])和ASA评分>2 (HR=1.230[0.914~1.656])为患者死亡率升高的危险因素（Table 2）。

住院时长

两组患者住院时间中位数比较发现，ERAS组显著缩短，分别为11d [8~21] vs 15d [11~25]；P≤0.001)。

术后90天再入院率

ERAS组和pre-ERAS组患者术后90天再入院率分别为13.3% (9.8~17.5) vs 19.1%(15~23.7)(P<0.05)。

结论

实施ERAS方案可显著提高老年结直肠癌患者术后3年生存率，研究表明高龄、吸烟、房颤和ASA评分>2是患者术后早期死亡的独立危险因素。  

醉翁之艺 点评

ERAS是一种优化的围术期先进理念，通过采用一系列促进术后康复的措施对患者进行术前、术中、术后综合管理，使患者术后并发症发病率和死亡率降低、住院时长缩短。本研究表明，尽管ERAS组患者伴有更多的合并症和危险因素，但与传统围术期管理方案相比，不论哪个年龄组别，患者术后3年OS率均显著提高。

既往研究证实ERAS方案在老年人群中实施的可行性并发现老年结直肠手术患者术后获益与年轻患者一样。本研究表明术后3年的OS率与患者年龄显著相关。最近的一项研究，评估了实施ERAS方案和危险因素对一般人群结直肠癌术后3年生存率的影响，结果表明实施ERAS方案患者术后1、2和3年的OS率分别为89.7%、81.5%和76.1%。

总之，众多研究已经证实ERAS方案应用于结直肠癌患者是安全有效的，鉴于实施ERAS方案对老年结直肠癌患者术后的有利影响，ERAS理念将在该类人群中发挥越来越重要的作用。

编译：石平   审校：葛圣金    

原始文献：

Tidadini F, Trilling B, Quesada J, et al. Association between Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol, risk factors and 3year survival after colorectal surgery for cancer in the elderly. Aging Clinical and Experimental Research, 2023 Jan;35(1):167-175. doi: 10.1007/s40520-022-02270-1.   ‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍  

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