使用肌松剂后面罩通气潮气量变大，其中声带的开闭扮演什么角色？

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面罩通气是气道管理的基石。因此研究导致面罩通气困难的因素以及发生面罩通气困难时应采取的措施对每位麻醉医生来说都是至关重要的。

关于面罩通气的临床实践中一直有个争论。

在使用神经肌肉阻滞药物之前是否应确认面罩通气正常？  

2003年，Goodwin等人调查了英国188名受训人员，发现无论是常规病人还是预期的困难气道，只有61%的麻醉医生在使用肌松药之前检查了面罩通气，而39%的麻醉医生却从未检查过。

如果病人确实存在通气困难，此时又给了长效肌松剂，对于麻醉医生而言会陷入无比被动的局面。

然而，即使使用药物逆转神经肌肉阻滞作用以恢复通气也存在相关问题。

例如，麻醉诱导药物残余作用所导致的呼吸抑制会持续存在，镇静药物导致的气道梗阻，反复插管尝试导致的气道损伤。这些都不能通过肌肉松弛逆转剂来解决。

2017年，Solt等人评估了113名患者在面罩压力控制通气期间神经肌肉阻滞对呼气潮气量的影响。

给予罗库溴铵0.6mg/kg（基于理想体重）后30秒，所有患者的中位潮气量比基线增加了48%（从350ml增加到517ml）。当四个成串刺激拇收肌没有收缩时，潮气量进一步增加了16%，这意味着总的潮气量比基线增加了71%（从350ml增加到600ml）。

该研究中没有一名患者在肌松剂使用后潮气量减少。即罗库溴铵改善了所有患者的面罩通气状态。

肌松剂如何改善面罩通气？    

一种潜在的机制是肌松剂降低了声带之间的静息张力。使用肌松剂后喉内肌的松弛可能导致声带外展，声门开口变宽，气流阻力降低，最终导致通气参数改善。

Barker等人使用纤维光学喉镜发现在神经肌肉阻滞前用硫喷妥钠和异丙酚诱导后，声带形成的角度减小。

Bennett等人使用纤维支气管镜也发现93%的患者（30人中的28人）在使用舒芬太尼麻醉诱导后与声带闭合相关的肺顺应性严重降低，使用肌松剂后顺应性显著改善。

Lee等人发布了一项前瞻性观察研究，选择100名气道预测指标正常的择期手术患者，在病人失去睫毛反射后立即通过面罩进行正压通气，在持续输注瑞芬太尼的同时，研究人员推进了一个『柔性支气管镜』，该支气管镜穿过呼吸回路连接器上的密封隔膜，以便直接观察声带。

记录呼吸机的潮气量，并在使用罗库溴铵前后连续三次呼气结束时测量声带角度变化。使用肌松剂后两个变量均显著增加：平均（SD）潮气量从11.0ml/kg增加到13.6ml/kg，声带角从17°变宽到26°。潮气量的变化与声带角呈显著正相关（r=0.803）。

由于在整个研究方案中没有对照组，这限制了研究结论的推广。所以肌松剂只是在麻醉诱导过程中调节面罩通气困难程度的众多变量之一。

因此在没有对照组或监测麻醉深度的情况下，很难确定肌松剂导致潮气量增加了多少，声带角度扩大了多少。

研究可能涉及其他混杂因素

研究中未直接评估气道阻力和胸壁顺应性。  

未研究声带形状和硬度的变化对潮气量的影响。  

预料到的气道困难患者被排除在外，因此，研究结果并不具有普遍性。  

可以从研究中学到什么？    

尽管因为一些因素限制了研究结果的全面性和可靠性，但是当遇到面罩通气困难时，声带是麻醉医生需要考虑的因素之一。

肌松剂使用后可以改善面罩通气的确切机制仍不清楚，未来需要设计更静心的气道研究，以增加我们对气道病理生理学的了解，从而对临床实践提出指导性意见。

参考文献：Chau A , K El‐Boghdadly. Analysis of paralysis: understanding the role of vocal cords in facemask ventilation[J]. Anaesthesia: Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2022(9):77.

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱    

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