意识指数监测腹腔镜手术中七氟醚麻醉深度的效果

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意识指数监测腹腔镜手术中七氟醚麻醉深度的效果

左都坤 杨贵英 陈凤 魏聪 陈群 段振馨 李洪

陆军军医大学第二附属医院麻醉科

通信作者：李洪

基金项目：国家重点研发计划（2018YFC0117200）

【摘要】目的

比较意识指数（IoC1）和脑电双频指数（BIS）在腹腔镜胆囊切除术或子宫附件切除术中监测七氟醚麻醉深度的一致性和准确性。

方法

选择择期行腹腔镜胆囊或子宫附件切除术患者100例，男9例，女91例，年龄18～75岁，BMI 18.5～24.9 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。常规麻醉诱导插管，吸入七氟醚麻醉维持，同时监测IoC1和BIS。记录清醒状态时、麻醉诱导开始时、意识消失时、气管插管前、气管插管时、七氟醚吸入开始、手术开始时、气腹充气完毕即刻、腹腔冲洗开始1 min后、气腹结束时、手术结束时、气道吸引时、意识恢复即刻、气管拔管前、气管拔管后、出PACU时的IoC1和BIS。采用Bland-Altman分析两种麻醉深度指数的95%一致性界线（LOA）。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析两种麻醉深度指数预测意识状态的效能。

结果

从清醒至丙泊酚麻醉诱导完成，IoC1和BIS的平均差值为1.3（95%LOA -21.2～23.8）。从七氟醚吸入开始至出PACU，IoC1和BIS的平均差值为3.3（95%LOA -15.1～21.7）。麻醉诱导过程中，IoC1和BIS监测意识消失的AUC分别为0.987（95%CI 0.982～0.993）和0.980（95%CI 0.968～0.992），最佳界值分别为76.5（敏感性为98.0%，特异性为94.8%）和81.5（敏感性为95.0%，特异性为96.8%）。麻醉苏醒过程中，IoC1和BIS监测意识恢复的AUC分别为0.979（95%CI 0.977～0.989）和0.983（95%CI 0.972～0.987），最佳界值分别为72.5（敏感性为97.1%，特异性为93.3%）和76.5（敏感性为96.1%，特异性为94.9%）。

结论

麻醉深度监测指数IoC1和BIS的一致性较好，在腹腔镜胆囊或子宫附件切除术中均能准确反映七氟醚麻醉维持时的麻醉深度。

【关键词】意识指数；脑电双频指数；七氟醚；麻醉深度

全身麻醉是一种可逆的无意识状态［1］，但术中脑电双频指数（bispectral index, BIS）低于40且持续超过5 min的患者发生心肌梗死、卒中和死亡的风险较高［2］。因此，合适的麻醉深度对于预后至关重要。BIS作为一种麻醉深度监测指数，是目前公认的评估意识状态敏感、准确的客观指标。而意识指数（index of consciousness, IoC）是反映大脑意识状态的国产麻醉深度指数，分为监测镇静深度的IoC1或定量意识指数（quantium consciousness index, qCON）和镇痛深度的IoC2（或qNOX）［3］，两者监测区间均是0～99，术中建议IoC1最佳区间与BIS相同，均为40～60，表示镇静深度适宜；IoC2的最佳区间为30～50，表示镇痛适宜［4］，而完整的麻醉深度监测应具备镇静和镇痛监测。BIS能较好地反映七氟醚和丙泊酚的麻醉深度，而IoC1用于监测麻醉深度的研究主要集中在丙泊酚，而用于监测七氟醚麻醉深度的效果以及在监测七氟醚维持麻醉时与BIS的一致性和准确性的研究较少[5]。本研究选择腹腔镜胆囊或子宫附件切除术，通过与BIS比较，评价IoC1监测七氟醚麻醉深度的准确性，为临床应用提供参考。

资料与方法  

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（2020-研第062-01），在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2000034839），患者签署知情同意书。选择择期行腹腔镜胆囊或子宫附件切除术患者，性别不限，年龄18～75岁，BMI 18.5～24.9 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：精神、神经病史或近期服用影响中枢神经系统药物，语言、听力障碍，严重心、肺、肾、肝功能障碍。剔除标准：中转开腹手术，术中大出血，术后失访等。

麻醉方法

术前常规禁食8 h，禁饮2 h，入室后常规监测BP、HR、ECG和SpO2，建立外周静脉通路，输注复方电解质液3～5 ml·kg-1·h-1，同时使用国产麻醉深度监测仪（Angel-6000D）和BIS监测仪分别监测IoC1和BIS。分别在患者前额的左或右侧放置BIS或IoC电极（通过投掷硬币的方法确定电极的位置），粘贴前用生理盐水清洁患者前额皮肤以减少阻抗。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚1.5～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，待肌松药起效后，行气管插管机械通气,吸入氧流量2 L/min，VT 8～10 ml/kg，RR 10～12次/分，I∶E 1∶2，FiO2 50%，维持PETCO2 35～45 mmHg。手术开始前10 min静注舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg。麻醉维持：术中持续吸入2%～3%七氟醚，维持BIS 40～60，持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，术中若手术时间超过1 h，追加罗库溴铵0.15 mg/kg。手术结束前30 min静注舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg作为术后镇痛首剂量，手术结束时停用七氟醚和瑞芬太尼。术中维持SBP波动幅度小于基础值的20%。若发生低血压（SBP<基础值的80%），静脉推注麻黄碱5 mg，并根据需要适当追加；若排除麻醉深度、镇痛不足等其他情况引起的高血压（SBP>基础值的120%），静脉推注尼卡地平0.1 mg，必要时可适当追加。

观察指标

记录清醒状态时（入室静卧5 min后, T0）、麻醉诱导开始时（丙泊酚静注开始, T1）、意识消失时（T2）、气管插管前（T3）、气管插管时（T4），七氟醚吸入开始（即气管插管确定位置无误后，并固定完善时, T5）、手术开始时（即切皮时, T6）、气腹充气完毕即刻（T7）、腹腔冲洗开始1 min后（T8）、气腹结束时（T9）、手术结束时（T10）、气道吸引时（T11）、意识恢复时（T12）、气管拔管前（T13）、气管拔管后（T14）、出PACU时（全麻患者Steward评分>4分方可转出PACU，T15）的IoC1和BIS。其中，意识消失（loss of consciousness, LOC）定义为呼名指令无反应；意识恢复（recovery of consciousness, ROC）定义为呼名指令有反应［6］。术后第1天和第7天由研究人员对患者进行随访，采用改良Brice问卷表评估术中知晓的发生情况（是，否，可疑，未评估）［7］。

统计分析

Bland-Altman一致性检验的样本量建议大于100例［8］，考虑5%的脱落率，拟纳入105例。采用SPSS 26.0和MedCalc 15.2统计软件分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验。采用Bland-Altman一致性分析两种麻醉深度指数的一致性，计算两种指数的平均差值及95%一致性界限（limits of agreement, LOA）。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析两种麻醉深度指数对意识状态的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果  

本研究初筛患者105例，剔除5例，其中术中转开腹3例，术后失访2例。最终纳入患者100例，其中胆囊切除术21例，子宫附件切除术79例，男9例，女91例，年龄（47.3±9.9）岁，BMI（24.0±3.6）kg/m2，ASA Ⅰ级18例，ASA Ⅱ级82例，手术时间（118.2±73.5）min。

T0、T1时IoC1和BIS数值相似，均位于80～99清醒区间段，但IoC1明显高于BIS（P＜0.001）。T2—T5时IoC1和BIS变化趋势相同，T2时IoC1明显高于BIS（P＜0.05），其余时点IoC1均明显低于BIS（P＜0.001）。T6—T10时IoC1明显低于BIS（P＜0.001）。T12时IoC1和BIS差异无统计学意义，其余时点IoC1均明显高于BIS（P＜0.001）（图1）。

从清醒至丙泊酚麻醉诱导完成，BIS与IoC1差值的平均值为1.3（95%LOA -21.2～23.8）（图2）。  

与T0时比较，T3、T4时两组Lac、Glu明显升高，Hb和Hct明显降低（P＜0.05）。T0—T4时两组Lac、Glu、Hb和Hct差异无统计学意义（表3）。

从七氟醚吸入开始至出PACU，BIS与IoC1差值的平均值为3.3（95%LOA -15.1～21.7）（图3）。

麻醉诱导过程中，BIS和IoC1监测意识消失的AUC分别为0.980（95%CI 0.968～0.992）和0.987（95%CI 0.982～0.993），最佳界值分别为81.5（敏感性为95.0%，特异性为96.8%）和76.5（敏感性为98.0%，特异性为94.8%）（图4）。  

麻醉苏醒过程中，BIS和IoC1监测意识恢复的AUC分别为0.983（95%CI 0.972～0.987）和0.979（95%CI 0.977～0.989），最佳界值分别为76.5（敏感性为96.1%，特异性为94.9%）和72.5（敏感性为97.1%，特异性为93.3%）（图5）。  

术后第1天和第7天随访，患者均未发生术中知晓。  

讨    论

全麻术中的无创监测麻醉深度非常必要，以防止苏醒延迟和术中知晓［9］。虽然以BIS的应用与研究较为深入，是较公认的“金标准”［10］，其准确性与可靠性得到了大量临床研究支持。而近年来一种较成熟的新监测指数——IoC运用于临床，又称为qCON［11］。本研究显示，七氟醚麻醉维持过程中BIS和IoC1的一致性较好，均可以用于指导调控七氟醚浓度，防止麻醉过深或过浅。同时，两者在监测丙泊酚麻醉诱导过程中的一致性也较好。且在整个手术过程中，两种指数值的变化趋势相同。在监测意识消失时，BIS和IoC1两种指数的最佳界值分别为81.5和76.5，提示在反应意识消失时，两者可能均存在时间延迟；在监测意识恢复时，BIS和IoC1两种指数的最佳界值分别为76.5和72.5。两者预测有无意识的准确性较高，均达95%以上。

目前有关BIS和IoC1的研究主要集中在两者反映丙泊酚镇静深度的相关性与一致性方面，两者反映丙泊酚镇静深度的相关性和一致性均较好［12-13］。辛鑫等［12］研究表明，在丙泊酚麻醉诱导过程中，IoC1、BIS具有良好的相关性，同样可以反映镇静深度的变化。本研究结果与相似，且本研究选择的对象也与该研究相似，均为短时手术，但该研究涉及的手术类型更广，包含普外科和妇科手术。此外，该研究是通过丙泊酚靶控输注进行麻醉诱导，而本研究通过静脉注射。张化等［14］研究进一步证实两者在丙泊酚麻醉诱导过程中反映镇静深度的准确性。目前关于七氟醚麻醉下IoC1与BIS的相关性研究较少。潘艳等［15］在七氟醚麻醉下使用qCON（或IoC1）和BIS监测镇静深度，结果表明qCON和BIS监测七氟醚镇静深度的相关性较好，两者均能准确反映七氟醚的镇静深度。但该研究的手术类型为开腹下行肝部分切除术，其手术时间较长且血流动力学相对不平稳，术中出血风险高，其干扰因素较多，而本研究所选的血流动力学相对平稳的腹腔镜短时手术与之相比有较大差异。有研究［16］表明，IoC1和BIS在监测小儿吸入七氟醚麻醉深度时，在呼气末七氟醚浓度小于3.1%时，IoC1和BIS均能准确反映其镇静深度；但高于此浓度，IoC1监测其麻醉深度的准确性优于BIS，提示七氟醚吸入浓度可能对麻醉深度监测的准确性有影响，而本研究中为维持1.0～1.3 MAC所需七氟醚浓度均低于3%，且在该范围内两者监测麻醉深度的一致性均较好，而高于此浓度两者的一致性是否较好，还有待进一步研究。

本研究中虽然不同时点IoC1和BIS存在一定的差异，但在麻醉诱导、麻醉维持以及苏醒期间，两者的变化趋势较一致，所有患者在手术过程中生命体征较平稳，无较大的循环波动，且手术开始后所有患者的七氟醚浓度维持在较稳定的水平。但在患者有意识时（意识消失前和意识恢复后）IoC1较BIS偏高，而意识消失后IoC1较BIS偏低，这与Müller等［13］研究一致，这可能与两者对阿片类药物的敏感性不同有关。有研究［17］表明，即使较大剂量的瑞芬太尼对BIS的影响也不明显，而瑞芬太尼可使IoC2降低，IoC2由IoC1衍生而来，IoC1与IoC2存在相关性［18］，且术中观察到使用瑞芬太尼后，IoC1轻微下降。在非气腹情况下，两种监测指数均在40～60；而在气腹情况下，两者的数值均较气腹前有所降低，提示CO2可能会对麻醉深度指数产生影响。而七氟醚吸入停止、手术结束时仍较气腹前降低，可能是残存的CO2还未排出。本研究中意识消失时两种监测指数的界值均未低于60（BIS与IoC1分别为81.5和76.5），这可能是因为将脑电信号的性质计算成BIS或IoC1值需要时间，因此BIS或IoC1揭示脑电信号的信息时存在一定的延迟［19］。

本研究选择腹腔镜胆囊切除术或子宫附件切除术患者作为研究对象，因该类手术创伤较小、出血少、术中血流动力学平稳、操作时间相对较短、术后恢复快等优点，患者术后依从性高且方便术后随访。此外，本研究采用同一患者同步监测IoC1和BIS的方法，排除了不同患者对药物不同反应的差异，从而可同步观察IoC1相对于BIS的变化趋势和准确性。

本研究存在几点局限性：（1）在麻醉维持中复合阿片类药物瑞芬太尼，两者并不能完全反映七氟醚麻醉下的麻醉深度，但复合用药更符合临床实际。（2）未监测肌松情况，肌松对麻醉深度监测也存在影响［20］。（3）只选择了腹腔镜胆囊或子宫附件切除手术，未涉及其他类型的腹腔镜手术，因此外延性受到限制。

综上所述，IoC1和BIS在腹腔镜胆囊或子宫附件切除术中监测七氟醚麻醉维持阶段麻醉深度的一致性较好，国产麻醉深度监测指数IoC1在监测七氟醚麻醉维持时的麻醉深度，与BIS相当，且兼具镇痛监测功能，其在临床中有一定的应用前景。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.02.002

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编辑|程孟微

审核|张伟

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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