静脉用药安全输注药护专家指引---广东药学会2023版（二）

2 静脉血管通路与输液装置的选择

2.1 关注点 6：血管通路规划与选择

推荐意见：pH 小于 5 或大于 9 的液体、高渗透性、刺激性、发疱性药物建 议通过中心静脉通路装置（CVAD）进行输注。

血管通路装置（vascular Access Device, VAD）是指一种插入血管的导管类装置，用于将各种药物（包括血液制品）及血液通过静脉注入血液循环的通道。临床根据导管尖端位置把血管通路装置分为外周静脉导管（peripheral intravenous catheters, PIVC）和中心静脉血管通路装置（central vascular access device, CVAD）。 

外周静脉血管通路装置除钢针外，还包括外周静脉短导管（PVC）和中线导管 （midline catheter）。中心静脉血管通路装置主要包括经外周静脉置入中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC）、经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter, CVC）、全植入式静脉输液港（Port）。CVAD 一般可支持所有类型的输注治疗。

静脉血管通路的选择与药物性质、患者的病情、社会支持系统、家庭经济条件、认知水平、生活方式等相关[11-12]。在临床具体选择方面，在结合上述因素基础上，应对预期治疗时间、血管条件、患者年龄、既往疾病及手术情况、合并症、输液治疗史、药物、VAD 类型及位置偏好、患者偏好以及维护血管通路装置的能力和资源等因素综合考量，以适应患者的血管通路需求[13-14]。本指引主要介绍血管通路装置选择需要考虑的药物因素，其余因素可参照相关指引。

2.1.1 pH 小于 5 或大于 9 的药物

人体血液正常 pH 为 7.35~7.45，为避免对血管内膜造成损害，应避免使用外周静脉通路工具持续输注 pH 小于 5 或大于 9 的药液[15]。根据 2020 年版中国药典，常用 pH 小于 5 或大于 9 的部分药物见附表 7。

2.1.2 高渗透性药物

渗透压远超生理水平（280~310 mOsm·L-1）会导致内皮细胞凋亡，引起静脉炎等不良反应。高渗透性药物发生外渗，会将血管及周边组织低分子组织液通过渗透压吸收到局部，引起局部皮肤血运障碍。因此，原则上不推荐选择外周静脉血管通路装置持续输注渗透浓度＞900 mOsm·L-1的药物。营养液渗透浓度<900 mmol·L-1 且肠外营养不超过 10 d 可经外周静脉输注；营养液渗透浓度≥900 mmol·L-1 和/或肠外营养超过 10 d，推荐经中心静脉途径输注[16]。

建议使用中心静脉装置输注的高渗透性药物见附表 8。

2.1.3 刺激性药物

刺激性药物给药时会刺激静脉血管内壁，可能出现沿着血管的红斑或颜色变暗，引起软组织溃疡或产生灼烧、刺痛以及疼痛等不适。刺激性药物建议通过中心静脉通路装置进行输注[13]。常用刺激性药物见附表 9。 

2.1.4 发疱剂（vesicant）

指药物外渗进入静脉周围组织时，可导致组织坏死或形成水泡的药物。美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society，INS）2021 年发布的《输液治疗实践标准》[13]第五部分血管通路装置（VAD）的选择和置入章节中，外周静脉短导管及中线导管的选择标准指出，对于连续输注发疱性药物时，避免使用外周静脉导管。在第九部分输液治疗方法抗肿瘤治疗的实施细则中指出，选择外周静脉短导管进行发疱性药物给药时，需将静脉推注或输注的时间限制在30 min 以内。常用发疱性药物见附表 10。

2.1.5 其他

肿瘤化疗推荐选用中心静脉血管通路装置作为长期的给药途径。使用非发疱性药物/非刺激性药物化疗时间≥3 个月可选用 PICC，而发疱性药物/刺激性药物化疗期间均可选用 PICC，上述药物使用≥6 个月时均可选用 Port[17]。Port 具有护理简单、感染和栓塞风险低以及患者舒适度高等优势，可用于各种液体输注，包括化疗药物、肠外营养液和血液制品等 [18-19]，需要间歇性长期输液治疗（如肠外营养，抗肿瘤治疗）的患者适合选用 Port 作为输液通道。

行增强 CT 检查时，对注射造影剂导管的抗压性要求较高，须选用耐高压导管。目前可选择应用的静脉注射导管包括耐高压静脉留置针、耐高压注射型 PICC、 耐高压 Port 等[20]。

2.2 关注点 7：药物因素对输液器选择的影响

推荐意见：输液器应考虑其材质成分与药物之间的相容性问题，注意有无输液器增塑剂析出隐患、是否会发生药物吸附等，故选择时应参照药品说明书推荐，如无推荐的，则结合药物特性根据有关指导原则选择。

静脉输注装置俗称为“输液器”，是一种经过无菌处理的、建立静脉与药液之间通道的常见的一次性的输液工具。由于直接与药物溶液接触，输注装置本身的材质、质量、性能以及与药物之间的相容性对药品的稳定性有着重要的影响。输液器的选择原则可参考广东省药学会《静脉用药输注装置安全规范专家共识》（粤药会〔2016〕101号）。

2.2.1 输液通路耗材的材质对用药安全的影响

有些药物对输注装置材质有特殊的要求，如尼莫地平注射液仅允许使用聚乙烯输液管；紫杉醇注射液不应采用聚氯乙烯（PVC）装置等。药物与耗材的相容性对静脉用药安全的重要影响因素主要有：①耗材是否会对所用药物有较强的吸附性或与之发生反应，导致用药剂量不足；②耗材材质中所加入的增塑剂是否会析出并对人体产生危害。

2.2.2 PVC 的吸附与增塑剂 DEHP 可能存在的安全性影响

传统输液器多以聚氯乙烯（PVC）为原料制作，PVC 对某些药物可产生吸附效应。另外，为增加 PVC 的柔软性和回弹性，有些 PVC 输液器加入了邻苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（DEHP）作为增塑剂，而人体摄入超过限量的 DEHP会产生致生殖系统发育畸形等毒副作用。

某些注射剂使用吐温、聚氧乙基蓖麻油、环糊精衍生物、丙二醇、乙醇或苯甲醇作为增溶剂，可以增加 DEHP 的析出。国家食品药品监督管理总局《一次性使用输注器具产品注册技术审查指导原则》中指出：“聚氯乙烯（PVC）常用的增塑剂 DEHP 与脂溶性溶液接触后容易浸出；以 DEHP 增塑的聚氯乙烯（PVC）作为原料的产品不宜贮存和输注脂肪乳等脂溶性液体和药物；新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期的妇女不宜使用本产品输注药物”。

结合上述要求和药物特性，建议使用非 PVC 材质输液器的常用药物见附表11。

2.3 关注点 8：输液器过滤孔径的要求

推荐意见：对于输液器过滤孔径，我们既要关注是否能过滤不溶性颗粒，也要关注药品是否能通过过滤器。因此，静脉输注前应注意药品说明书中对过滤孔径有无特殊要求，包括是否需要使用过滤器和用什么过滤孔径的输液器。

2.3.1 不溶性颗粒的危害

由于药物的特性以及输液生产工艺的局限性，输液不可避免存在相关质量标准所允许的不溶性微粒，其粒径在1~50 μm之间。药液中存在的不溶性微粒通过静脉进入人体后可能导致急性反应或潜在危险，主要包括过敏反应、热原反应、血管栓塞、静脉炎、静脉压增高、肺动脉高压、梗死、出血、癌反应、肉芽肿、肺纤维化、血小板减少等。 

2.3.2 精密过滤输液器和普通输液器的区别

精密过滤输液器和普通输液器的区别在于输液器过滤膜的材质与孔径大小不同。

普通输液器：国内常用的普通一次性使用输液器的过滤膜大多仅能够过滤直径大于15 μm的微粒，无法滤过直径小于或等于15 μm的微粒。

精密过滤输液器：根据全国医用输液器具标准化技术委员会行业标准《专用输液器第1部分：一次性使用精密过滤输液器》（YY0286.1-2007），能够过滤直径为5 μm及更小的微粒且滤出率大于90%的输液器称作精密过滤输液器。我国研制的一次性精密过滤输液器使用核孔膜或聚醚砜膜，孔径分别有5，3 μm等不同规格。 

2.3.3 对输液器孔径有特殊要求的药物 

2.3.3.1 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器[21]。 

2.3.3.2 输注强酸、强碱性药物时尽量不选择普通输液器：普通输液器的过滤纤维滤膜如遇到强酸、强碱性药物会引起脱落、孔径变大，导致大部分微粒更易进入人体，引发输液反应。 

2.3.3.3 蛋白类药物（如免疫球蛋白、单克隆抗体、酶等）的输注过滤目前各项推荐建议并不统一，个别药物出现推荐不同过滤器孔径的情况或并未明确过滤器要求。大多数蛋白类药物表明需要使用低蛋白结合率过滤器，如材质为聚醚砜，聚偏氟乙烯或醋酸纤维的过滤器。建议使用精密过滤输液器输注的药物见附表 12。

2.4 关注点 9：输注过程中需要避光的药物与避光输液器

推荐意见：说明书中要求输注过程需要避光的药物，建议使用避光输液器代替传统的避光方法。

临床许多光敏性药物（如硝普钠、硝酸甘油等）在输注过程中会发生光化降解反应，继而导致药物活性成分含量降低、产生变色沉淀影响质量等不良结果。因此这些药物需要在避光条件下输液。

临床传统避光方法是采用深色布或塑料袋包裹避光，操作繁琐复杂，避光物易滑落，且输注过程中不易观察输注液体的气体、剩余量等情况，费时费力。针对药物的避光输液要求，可选择使用国家药监局批准的生产避光输液器[21]。这些避光输液器在输注管路中加入了避光剂，可以防止一定波长范围的光线透过，避免药物结构、成分的变化。临床常见须在输注过程中需要避光的药物见附表13。

（来源：行若如水）