原发性高血压个体化精准治疗

到心内门诊的患者，按照年龄段大致有如下就医特征：四五十岁的，能够接受系统检查，医生给开的检查基本能接受；六十岁左右，就开始不想检查，直接要开药；七八十岁，就要求住院检查……门诊诊疗离不开完善检查，符合临床诊疗路径的检查是必须的，一些新兴的检查项目对于有适应证的人群值得尝试。

病例介绍 

患者年龄：42岁

患者性别： 男

因阵发性头晕1 个月余，加重伴乏力近1 周。

患者2 个月前无明显诱因下出现头晕，严重时伴有视物旋转、恶心等症状， 血压220/110 mmHg，村卫生室给予硝苯地平缓释片、氯沙坦钾胶囊等，但血压控制不佳。

完善神经系统检查、血常规、血生化检查、颈椎血管彩色多普勒超声、心电图。临床诊断:原发性高血压病3 级(高危)；窦性心动过速;右侧颈动脉窦部软斑形成。

治疗：

入院后给予硝苯地平控释片30 mg联合氯沙坦钾片50 mg，每天1 次；阿托伐他汀钙片20 mg，每天1 次。治疗3 天后，测血压164/102 mmHg，遂氯沙坦钾片剂量调整为100 mg，每天1 次。2 天后，患者双下肢出现轻度水肿，血压154/104 mmHg。给予氢氯噻嗪片25 mg，每天1 次。继续治疗2 天，患者水肿好转，但出现头晕不适，偶有胸闷，血压150/100 mmHg。考虑患者采用标准三联降压治疗方案，血压控制仍不理想，遂建议临床医师进行抗高血压药物相关基因检测。

基因检测示:α-内收蛋白1(ADD1)为GG 型，心房钠尿肽前体A(NPPA)为AA 型，对利尿剂治疗应答性较弱；细胞色素P450(CYP)2D6 为∗10/ ∗10 型，ADRB1为CC 型，对β 受体阻滞剂代谢减弱，治疗应答性增加；AGTR 为AA 型,普利或沙坦类治疗效果较弱；CYP2C9 为∗1/ ∗3 型，对氯沙坦药效减弱，对厄贝沙坦疗效增加；CYP3A5 为AA 型，钙拮抗剂治疗效果降低；NPPA 为AA 型,对钙拮抗剂类疗效可能优于利尿剂及普利类。根据患者基因检测，分析认为其对钙硝苯地平、氯沙坦钾及氢氯噻嗪降压效果可能欠佳，对β 受体阻滞剂应答性较好，降压效果较明显,同时考虑患者心率105 次/ min，偏快。因此停用氢氯噻嗪片，采用口服琥珀酸美托洛尔缓释片47. 5 mg，每天1 次。3 天后,患者血压148/100 mmHg。患者血压较前明显下降，但仍未达标，遂建议停用氯沙坦钾片，采用口服厄贝沙坦片100 mg，每天1 次。2 天后,患者头晕症状明显好转，血压136/86 mmHg。后多次监测患者血压和心率，波动于(130 ~ 140) / (70 ~ 90) mmHg，心率70 ~84 次/ min。出院后继续采用厄贝沙坦片、硝苯地平控释片及琥珀酸美托洛尔缓释片降压治疗。

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2023-03-18

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