V形截骨联合距下关节融合术治疗Stephens Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合

田浩栋，王欣文，鹿军，刘培珑，李毅，赵宏谋，梁晓军 

西安交通大学附属红会医院足踝外科（西安  710054）

基金项目：陕西省科技厅重点研发项目（2022ZDLSF02-13）；西安市卫生局面上培育项目（2021ms07）

通信作者：梁晓军

关键词：跟骨骨折；畸形愈合；创伤性距下关节炎；距下关节融合术；截骨矫形

引用本文： 田浩栋，王欣文，鹿军，刘培珑，李毅，赵宏谋，梁晓军. V形截骨联合距下关节融合术治疗Stephens Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(3): 296-301. doi: 10.7507/1002-1892.202211082 

摘　要

目的   

探讨跟骨V形截骨联合距下关节融合术治疗StephensⅡ、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合的疗效。

方法   

回顾分析2017年1月—2021年12月采用跟骨V形截骨联合距下关节融合术治疗的24例严重跟骨骨折畸形愈合患者临床资料。男20例，女4例；年龄33～60岁，平均42.8岁。跟骨骨折保守治疗失败19例，手术治疗失败5例。跟骨骨折畸形愈合Stephens 分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。术前跟骨Böhler角4.0°～13.5°，平均8.6°；Gissane角100°～152°，平均119.3°。受伤至该次手术时间6～14个月，平均9.7个月。术前及末次随访时采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疗效；观察骨愈合情况并记录愈合时间，并测量距跟高度、距骨倾斜角、跟骨倾斜角、跟骨宽度及后足力线角。 

结果   

术后3例出现切口皮缘坏死，经换药及口服抗生素治疗后痊愈。其余切口均Ⅰ期愈合。24例患者均获随访，随访时间12～23个月，平均17.1个月。患者足部形态均恢复良好，穿鞋恢复至伤前尺码，无前踝撞击存在。所有患者均获骨性愈合，愈合时间12～18周，平均14.1周。末次随访时，所有患者未发生邻近关节退变；5例行走时足部偶有轻度疼痛，对日常生活及工作无明显影响；无患者需行翻修手术。AOFAS踝与后足评分较术前显著提高，差异有统计学意义（P<0.001）；获优16例、良4例、中4例，优良率83.3%。VAS评分及跟骨倾斜角、距骨倾斜角、后足力线角、跟骨宽度及距跟高度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.001）。 

结论    

跟骨V形截骨联合距下关节融合术可有效缓解后足疼痛，矫正距跟高度，恢复距骨倾斜角，降低距下关节融合术后骨不愈合风险。

正　文

跟骨骨折70%～80%为关节内骨折[1-2]。对于移位的跟骨关节内骨折，如果治疗不当，易发生畸形愈合。跟骨骨折畸形愈合的主要特征有创伤性距下关节炎、跟骨高度丢失、跟骨增宽、内翻畸形及后足力线异常等[3-4]。对于有症状的距下关节炎，距下关节融合术是有效治疗方法[5-6]。而对于严重的跟骨骨折畸形愈合，单纯行距下关节融合术往往不足以解决所有畸形问题，常需联合撑开植骨或截骨术以恢复跟骨与距骨的几何关系[4，7-9]。Huang等[10]使用滑行截骨联合距下关节融合术，获得了比原位距下关节融合术更高的患者满意度，但该技术矫形能力有限。Kim等[11]提出旋转截骨术可矫正严重的足弓塌陷，但该技术适应证严格，无法广泛用于一般跟骨畸形愈合患者。

为了更好地恢复跟骨与距骨的几何关系，截骨矫形联合距下关节融合术成为近年来手术治疗跟骨畸形愈合研究的热点，而关于V 形截骨联合距下关节融合术矫正跟骨形态畸形的报道较少[12-13]。本研究通过回顾分析近年采用V形截骨联合距下关节融合术治疗的严重跟骨骨折畸形愈合患者临床资料，探讨该术式的疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 跟骨骨折经保守治疗或手术治疗失败，导致骨折畸形愈合；② 术前X线片检查证实存在广泛的距下关节炎，跟骨高度丢失；③ 术前冠状位CT检查示跟骨畸形愈合，Stephens 分型[14]为Ⅱ型或Ⅲ型；④ 负重行走时存在后足疼痛；⑤ 跟骨高度降低引起的足前蹬力量减弱或前踝撞击。排除标准：① Charcot关节病或周围神经病变、周围血管功能障碍、同侧距下关节活动性感染；② 局部软组织条件差，存在手术禁忌。2017年1月—2021 年12 月共24 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2    一般资料

本组男20例，女4 例；年龄33～60 岁，平均42.8岁。左侧10例，右侧14例。致伤原因：高处坠落伤21 例，交通事故伤3例。跟骨骨折保守治疗失败19 例，手术治疗失败5例。跟骨骨折畸形愈合Stephens分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。术前跟骨Böhler角4.0°～13.5°，平均8.6°；Gissane角100°～152°，平均119.3°。患者均出现行走时足部疼痛，其中16 例因严重疼痛影响正常工作和生活。  受伤至本次手术时间6～14个月，平均9.7个月。 

1.3    手术方法

手术均由同一组医师完成。患者于全身麻醉联合患肢神经阻滞麻醉下取健侧卧位，大腿近端使用止血带。采用外侧扩大L形切口，注意保护腓肠神经，将皮肤、皮下组织连同骨膜整块翻起，显露跟骨外侧壁至距下关节；将3枚克氏针置入距骨体、距骨外侧突及骰骨，进一步显露距下关节及跟骰关节。充分显露跟骨外侧壁膨出部分，用摆锯沿跟骨纵轴截除外侧骨突，避免跟腓撞击，从而恢复跟骨宽度，截骨厚度根据术前轴位X线片或术中透视测量决定，切除的骨块留作植骨用。

显露距下关节，可见距下关节距骨侧关节面软骨保存良好，距下关节跟骨侧紊乱，关节软骨损伤严重，根据术前CT扫描及术中直视观察距下关节炎范围，用骨刀或咬骨钳清除跟骨后关节面残留关节软骨、距骨下关节面关节软骨及软骨下硬化骨，并将融合面凿成鱼鳞状。以距下关节为中心，跟骨体采用V形截骨，第1条截骨线位于塌陷的距下关节与跟骨体形成的界线处，第2 条截骨线位于跟骨后结节上方，截骨线为后上至前下，与足底面约成45°，2 条截骨线呈V形相交。使用骨刀分离内侧骨膜及软组织，逆向向上抬起塌陷的V 形骨块，用克氏针将V形骨块临时固定于距骨融合面，延长第2条截骨线分离跟骨前端和后端，将跟骨后结节向跖侧滑移，恢复跟骨高度及足弓。跟骨存在内外翻时（本组14 例），可进行跟骨后结节外移或内移来矫正跟骨后足力线，用克氏针临时固定。将跟骨向跖侧牵拉，撑开的V 形骨块与跟骨体部的间隙植入同种异体骨以及截取的外侧壁骨块，以重建跟骨丘部，恢复距骨倾斜角。术中透视确认跟骨高度、宽度、足弓、后足力线角及距骨倾斜角恢复后，用2～3 枚5.2 mm全螺纹空心钉从跟骨粗隆后方植入距骨体部，以固定融合断端。对截断跟骨体部滑移跟骨结节者，于跟骨外侧壁使用微型接骨板及螺钉固定跟骨后结节、V形骨块及跟骨前端，保证各截骨面足够应力。再次术中透视确定螺钉位置无误 后，逐层缝合切口，留置1条引流管，加压包扎。 

1.4    术后处理及疗效评价指标

术后24 h预防性使用抗生素1次，同时给予消肿冷敷、抬高患肢等对症处理；术后第1 天换药，拔除引流管。患肢用短腿石膏固定2周，8周后若影像学检查显示植骨融合良好，允许部分负重，达骨性愈合后允许完全负重行走。

记录术后并发症发生情况；术前及末次随访时，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分[15]及疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疗效。术后行X线片检查，观察骨愈合情况并记录愈合时间；于跟骨负重侧位X线片上测量距跟高度、距骨倾斜角及跟骨倾斜角，跟骨轴位X线片上测量跟骨宽度及后足力线角。见图1。由于距下关节融合术后跟骨丘部难以确认，本研究末次随访时未测量跟骨 Böhler角和Gissane角与术前对比。

图 1     影像学指标测量方法 a. 跟骨负重侧位X线片　A：距跟高度　∠B：距骨倾斜角　∠C：跟骨倾斜角；b. 跟骨轴位X线片　D：跟骨宽度　∠E：后足力线角

1.5    统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，手术前后比较采  用秩和检验；检验水准α=0.05。

2、结　果

术后3 例出现切口皮缘坏死，经换药及口服抗生素治疗后痊愈；其余切口均Ⅰ期愈合。24 例患者均获随访，随访时间12～23 个月，平均17.1 个月。患者足部形态均恢复良好，穿鞋恢复至伤前尺码，无前踝撞击存在。所有患者均获骨性愈合，愈合时间12～18 周，平均14.1周。末次随访时，患者均未发生邻近关节退变；5例行走时足部偶有轻度疼痛，对日常生活及工作无明显影响；无患者需行翻修手术。AOFAS踝与后足评分较术前显著提高，差异有统计学意义（P<0.001）；获优16 例、良4例、中4 例，优良率83.3%。VAS评分及跟骨倾斜角、距骨倾斜角、后足力线角、跟骨宽度、距跟高度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.001）。  见表1及图2、3。

图 2     患者，男，47岁，左足Stephens Ⅱ型跟骨骨折畸形愈合 a、b. 术前X线片示跟骨丘部塌陷，距骨水平，后足内翻；c、d. 术前CT示距下关节面严重破坏；e. 术中取外侧扩大L形切口，切除膨出的跟骨外侧壁后行跟骨V 形截骨；f. 抬高塌陷的V形骨块，骨块间隙使用同种异体骨填充；g、h. 术后12个月X 线片示骨性愈合，距跟高度、距骨倾斜角、跟骨宽度及后足力线恢复良好

图 3     患者，男，36岁，右足Stephens Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合X线片     a、b. 术前广泛距下关节炎，足弓塌陷，内翻畸形严重；c、d.术后3个月足弓已恢复，内翻畸形已矫正；e～h. 术后15个月跟骨截骨面与融合断端均牢固愈合，邻近关节未发生关节退变

3、讨　论

3.1    跟骨畸形愈合的病理特征

跟骨畸形愈合是跟骨骨折经保守治疗或手术治疗后复位不充分的常见并发症。典型的畸形表现主要有：① 距下关节不匹配导致的距下关节炎[16]；② 跟骨高度丢失使腓肠肌复合体的杠杆力臂减小，使得足前蹬无力及距骨倾斜角变缓，距骨处于相对水平或背伸的位置，导致胫距前撞击和踝关节活动受限[17-18]；③ 跟骨外侧壁残留的膨出导致跟骨增宽，出现跟腓撞击，引起腓骨肌腱炎和腓肠神经卡压，高能量损伤还可直接引起腓骨肌腱脱位[19]；④ 残余的跟骨结节移位导致后足力线异常，典型的是造成内翻畸形，长此以往还会影响踝关节和跟骰关节[5]。各种病理畸形改变引起足部功能受损和疼痛，会严重影响患者的工作和生活质量。跟骨正常解剖形态对于足前蹬的力量传导及维持良好踝关节活动范围至关重要，因此跟骨骨折畸形愈合的手术治疗，在解决因距下关节炎引起足部疼痛的基础上，还应重点恢复跟骨高度和距骨倾斜角，以恢复腓肠肌复合体收缩的力臂及踝关节活动范围。

3.2    手术恢复距骨倾斜的重要性

距骨正常的生理倾斜对于足部活动度至关重要[4]。Mann等[20]研究发现单纯行距下关节融合术会使踝关节背屈减少30%，跖屈减少9%，跗横关节内收和外展分别减少42%和43%。Carr等[4]提出距下关节撑开植骨融合术可恢复距骨倾斜，从而治疗存在创伤性距下关节炎合并前踝撞击综合征的跟骨骨折畸形愈合。许多研究报道了撑开距下关节或跟骨截骨以矫正距骨倾斜的良好疗效[5，21-22]，然而此类手术指征无统一标准。Myerson等[23]提出距下关节撑开植骨融合术的手术指征为距跟高度丢失超过8 mm或距骨倾斜角减小引起胫距前撞击。Konovalchuk 等[18]认为距骨倾斜角<6.5° 即应行距下关节融合术联合撑开植骨或跟骨滑行截骨术。本研究发现，部分距骨倾斜角>6.5° 的患者也存在踝关节背屈受限或前踝撞击痛，这些患者同样需要在行距下关节融合术时恢复距骨倾斜角，以改善踝关  节活动度或缓解前踝撞击痛。

3.3    V形截骨术较传统手术技术的优势

Huang 等[10]使用滑行截骨术治疗跟骨骨折畸形愈合，通过移动跟骨后结节可矫正跟骨高度及足弓。但该技术为了保证截骨断端良好愈合，对跟骨高度矫正有限；并且，距骨仍处于相对水平位置，踝关节活动度会受到不同程度影响。我们采用的跟骨V形截骨术联合距下关节融合术，其核心步骤是通过逆向抬起塌陷的V形骨块，实现跟骨丘部重建，恢复跟骨高度，不仅能消除距下关节炎引起的疼痛，还能矫正距骨倾斜角，消除前踝撞击。本组术后距骨倾斜角恢复至（14.7±4.1）°，所有患者无明显踝关节活动受限。其中，有14例通过延长第2条截骨线分离跟骨前端和后端，将跟骨后结节向跖侧滑移，恢复跟骨足弓，同时对于存在的跟骨内外翻畸形，反向将跟骨后结节骨块外移或内移来矫正跟骨后足力线，跟骨几何形态得到了多方面矫正。

传统距下关节撑开植骨融合术是在距跟骨融合断端处植骨，然而长期随访发现移植物塌陷及骨不连等并发症时有发生[4，24-26]。Chung 等[22]提出距下关节撑开双骨块植骨融合术，通过增加皮质骨量以避免骨移植物塌陷的问题。然而，选择自体髂骨移植物有发生供骨区并发症的风险。El-Hawary等[21]发现，与髂骨移植物相比，使用局部骨移植物术后临床及影像学检查结果无明显差异。但是，局部骨移植物量有限，常需补充同种异体骨移植物。Woo等[25]报道使用同种异体骨移植物与自体髂骨移植物相比，由于骨结合和生物力学特性较差，在影像学上距跟高度、距跟角及距骨倾斜角损失明显更多。且大量填充同种异体骨移植物有可能影响距下关节融合。对于严重的跟骨畸形愈合，清理距下关节后会遗留大量骨缺损，并且距骨血供脆弱，极大增加了融合断端骨不愈合风险。在我们既往对距下关节撑开植骨融合术和跟骨滑行截骨植骨融合术患者的随访中，均发现距跟骨融合面骨不愈合或骨移植物显著塌陷的情况。本研究中距跟骨融合断端处均为自体骨，自体骨良好的生物学特性可降低骨不愈合风险，并且跟骨血运丰富，V形截骨使植骨处的骨愈合面积增大，可促进撑开间隙的骨性愈合。24 例患者均使用截取的外侧壁骨块以及同种异体骨植骨，避免了额外取骨部位的术后并发症，减少了痛苦，本组均无骨不愈合情况发生。

但本研究存在一定局限性，首先，研究样本量不足且未设置对照组，缺乏距下关节撑开植骨融合术组作为对照，以评估V形截骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的具体优势；其次，随访时间不足，距下关节融合术会导致邻近关节应力增大，远期有周围关节退变风险，短期随访无法确定矫正的跟骨解剖结构远期对邻近关节的影响。

综上述，跟骨V 形截骨联合距下关节融合术治疗严重的跟骨骨折畸形愈合，可有效缓解足部疼痛、矫正距跟高度、恢复距骨倾斜角、降低骨不愈合风险。

通信作者

梁晓军，主任医师，教授。西安市红会医院足踝外科诊疗中心主任，学科带头人。任中国医师协会骨科分会足踝基础及矫形学组副组长、中华医学会骨科学分会足踝外科学组常务委员、SICOT中国部足踝外科学会副主任委员、中国康复医学会足踝康复专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会足踝医学专业委员会副主任委员、中国健康促进基金会骨病专项基金足踝康复工作委员会副主任委员、白求恩公益基金足踝外科专业委员会常务委员等。

第一作者

田浩栋，西安市红会医院足踝外科研究生。

参考文献：略

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