脑卒中呼吸系统感染患者气道管理的最佳证据总结

脑卒中是严重危害中国居民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担五大特点。脑卒中会损害患者的全身免疫防御能力并增加其感染风险，呼吸系统感染是脑卒中患者最常见的并发症，不仅增加患者的痛苦和经济负担，还加大治疗难度，影响患者预后，也是卒中患者死亡的主要原因之一。有效控制呼吸道感染对提高脑卒中患者的生存率、预后及生活质量具有重要意义。本研究通过系统检索文献，总结脑卒中呼吸道感染患者气道管理的最佳证据，为临床医护人员制订气道管理措施提供理论依据。

最佳证据汇总

（一）预防管理

建议在脑卒中患者入院4h内，用改良容积-黏度测试等床旁吞咽评估工具进行吞咽筛查；用NIHSS评分进行神经功能评估，判断患者病情严重程度；用Barthel指数评定患者的日常生活能力。（证据等级2）  

护士对入院筛查有吞咽障碍的患者，最好在入院后24 h内，不超过72 h进行吞咽评估，通过吞咽练习、环境调整和适当的饮食调整等进行早期行为治疗；进行电刺激、口腔肌肉训练等物理刺激康复锻炼。（证据等级1）

护士应指导患者进食时采用半坐卧位、床头抬高30°~45°，观察到患者出现误吸时立即进行咽部或气管吸引，以清除液体和颗粒物等。（证据等级1）

遵医嘱对吞咽困难的患者在卒中后7 d内给予肠内营养支持。（证据等级2）

医护人员应该接受口腔卫生管理和治疗呼吸机相关肺炎的系统培训。（证据等级4）

鼓励病情稳定的患者进行有效呼吸和咳嗽训练，采用单一或联合使用腹式呼吸法、缩唇呼吸法、利用呼吸训练器具等个体化方案。对呼吸功能差的患者给予氧气吸入，定时翻身、拍背、变换体位（体位引流痰液）和吸痰，可用排痰机辅助排痰。（证据等级5）

加强口腔护理，使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、刷洗牙齿和舌面等，每6~8 h 1次，减少口咽部条件致病菌，避免其移位和易位。（证据等级3）

对抗生素使用时间及住院时间较长的患者，应观察其痰液性状，并留痰培养标本，避免产生耐药菌。（证据等级3）

因舌后坠、颈短、肥胖导致上气道阻塞的患者，给予鼻咽通气道，保持气道通畅。（证据等级5）

（二）气道吸引

遵医嘱静脉输入或者雾化吸入盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等药物，充分稀释痰液。（证据等级5）

吸痰方式首选口腔吸痰，建议以湿化口咽部和雾化吸入的方式湿化气道。（证据等级1）

气道吸痰频率应根据患者个体情况确定，按需操作；需观察黏液的黏度和量、神经和肌肉表现以及是否存在咳嗽反射等。（证据等级3）

在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌操作规程。（证据等级1）

推荐使用密闭式气管内吸痰装置，避免交叉感染和低氧血症，降低细菌定植率。（证据等级5）

吸痰管的尺寸不超过人工气道内径的一半，使用尽可能低的抽吸压力，通常为80~120 mm Hg，避免气道负压过大和PaO2下降。（证据等级3）

吸痰管应插入咽部，吸痰前缩回1~2 cm，或通过测量相同的气管内管长度来估计吸痰管的长度。（证据等级4）

气道吸痰必须严格在15 s以内完成，连续抽吸不能超过2次，尽量避免气道盐水冲洗。（证据等级2）

（三）气道湿化

呼吸机管路湿化液应使用无菌水，每天更换1次。（证据等级1）

重视气道湿化和温化，吸入气体应在Y型管处保持相对湿度100％，温度为37℃。（证据等级5）

机械通气患者使用热-湿气交换器，吸气前气体通过加热的水浴加湿，湿化程度需达到33~44 mgH2O/L。（证据等级1）

（四）管道护理

建议使用自动控制气管插管套囊压力的方法，每天至少监测和记录1次气囊压力（20~30 cm H2O），不可通过手指捏触凭经验判断。（证据等级3）

内套管应每天更换，必要时可更频繁更换。（证据等级1）

呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1~2次，呼吸机外部管路及配件应一人、一用、一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换，呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。（证据等级5）

（五）切口护理

应使用预先切割的纱布敷料，而不是切割纱布方块，因为磨损的边缘可能是潜在的感染源。（证据等级5）

当旧敷料被拆除时，应检查切口的颜色和分泌物的量，以及任何感染的迹象，如脓性分泌物、切口周围疼痛、气味、脓肿、蜂窝组织炎或皮肤变色。任何疑似感染均应报告医生并进行拭子分析。（证据等级5）

分泌物多的患者需勤换药，保持切口皮肤清洁干燥，防止组织浸渍和皮肤破损感染。（证据等级5）

（六）撤机管理

气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。（证据等级1）

通过肺部感染控制窗评定脱机标准，确定拔除气管导管时机。（证据等级1）

人工气道的去除，除了满足机械通气的要求，还必须考虑患者意识状态、自主呛咳能力是否能满足痰液引流的需要等。（证据等级5）

小结：

依据以上最佳证据，实施预防管理，能够有效的预防患者发生呼吸道感染，同时还需要正确的气道吸引和湿化，做好管道和切口护理，实现顺利撤机，避免疾病进展，从而改善患者的结局。

（程俊萍）

参考文献：   郭桂华,许小明,王海靓,刘宁.脑卒中呼吸系统感染患者气道管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2023,58(1):31-38.

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