DRG结余3年提高6倍，这个城市是怎么做到的？

“如果定价能够反映实际的成本，那么医院的发展是具有可持续性的，但如果定价过低或过高，会轻易的掩盖或是稀释支付方式对医院的激励和约束机制。”国家卫健委卫生发展研究中心医药成本价格研究部主任江芹在第六届中国DRG收付费大会上阐述了DRG收付费一体化改革中合理定价的作用。

收付费一体化是指在同一价格下，不同保障制度覆盖的患者在同一级别的医院住院享受不同的医保补偿比，患者出院时不再依据医保目录报销，只按照医保规定比例缴纳自付部分费用即可出院，其余费用由医保经办机构给医院支付。住院期间医院不得要求患者外购药品、耗材，以此实现收付费一体化直达患者端。

在推行C-DRG一体化改革后，三明市医疗机构按DRG结算结余逐年增加，从2018年的1283万提高到2021年的7758万；公立医院收入构成得到优化，医务性收入占比增加，药品耗材收入占比减少。

“收费、付费一体化的定价机制，是保障患者利益、减轻患者疾病负担的重要体系设计。C-DRG收付费一体化改革的一个最重要的目标是发挥DRG价格手段转变医务人员诊疗行为和医院运行机制的杠杆作用。”国家卫健委卫生发展研究中心医药价格成本研究部卫生成本学组组长周海龙总结道。

在第六届中国DRG收付费大会上，江芹和周海龙两位专家分别就如何进行C-DRG收付费一体化改革，做了主题分享。

精细化定价，防止DRG的非预期结果

要实现收费和付费的一体化，首先是要确认定价的一体化，对治疗进行打包定价。即无论何种疾病，患者在住院诊疗中所使用的药品、耗材、检查检验全部打包在DRG组的服务包内，以打包后的DRG组作为一个基础的定价单元进行叠加。

过去同一种病，在不同城市、不同级别医院，采取不同治疗措施和消耗不同的医疗资源，定价往往不同。如今，要制定相同的价格，注定是项复杂且系统的工程。

定价的流程首先要制定相对权重和基础费率后，再确定实际价格。相对权重是指某一个DRG组的平均的资源消耗与所有住院患者平均资源消耗的一个比值，反映的是DRG资源消耗的一个相对的水平。

江芹介绍，相对权重通常是由医疗等临床专家组成的专业团队来制定的。医疗的复杂性由科学和技术的过程来解决，很多国家的经验是，全国统一制定。

相对权重的测算需要国家和地方层面的数据，依据“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”监测机构的成本数据，采用成本收入比法测算得到各DRG组的相对权重值；同时依据各DRG收付费地区既往3年历史费用数据进行校正。

这个监测网络是由国家卫健委财务司直接领导下，委托国家卫健委卫生发展研究中心创建，于2014年3月正式开始运行的，专门研究医疗服务价格和医疗机构补偿机制相关政策的政府工作网络，共覆盖全国31个省（区、市）各级各类的医疗机构1500余家网络成员单位，收集了2012-2021年医疗服务价格和成本监测数据。“通过监测数据的使用，为DRG的权重测算提供了一个可靠的比价关系。”周海龙说。

至于基础费率，实际上是反映了DRG组的平均价格。由医保部门根据每年医疗费用/医保基金、物价消费指数、通货膨胀指数等因素的变化，进行相应调整。

费率确定需要考虑多个因素：

•医保资金总盘子以及在不同医保基金和医院间的分配比例；

•人口变动、疾病谱、就医行为（患者流动）住院人次、次均费用的变化；

•DRG组打包外另行收费的医疗服务、药品和耗材；

•不同类型医疗机构、不同参保类型人群费率设定。

江芹表示，在很多地方在制定基础费率时，遵循同病、同治、同质、同价、不同报销比例的原则。实际定价：各利益相关者在基础费率的基础上协商谈判，最后确定实际费率和价格以及额外支付。“权重和费率分开的好处是让技术解决技术的问题，政策处理政策方面的问题，技术与政策各自进行动态调整，各司其职。”江芹表示，医药价格可以通过向供方提供重要的信号来引导供方，通过改变医疗机构和医务人员的行为来调整医疗服务提供的资源配置。

此外，合理的医药价格应该是改善医疗机构甚至是卫生系统的配置效率。所以在很多国家进行的医疗价格改革里面，它至少要实现三大目标。

•确保医疗服务获得公平补偿；

•确保服务内部比价关系合理，支持适宜的医疗实践，通过奖惩改变医疗行为；

•确保价格能准确反映适宜服务成本，促进医疗卫生系统可持续发展。

为了使DRG的定价更加合理，还需要对定价进行精细化设置——分段式权重设计。

以各DRG组为单位，分别计算不同住院天数对应的医疗费用，构建医疗费用与住院天数的关联关系，将住院天数分成三段按段制定分段权重值。

三段式权重分段点的选择会直接影响医保和患者支付标准的差异，也会影响定价政策和对应的激励机制：越接近中间区域（平均价格C区域），资源消耗越稳定，也是常见患者常规疗法的集中区域。

选取一段式权重还是三段式权重取决于地区医疗能力和管理水平：医疗水平越高，出现上限段（D区）患者越多；医疗水平越低/规避行为越多，出现下限段（B区）患者越多。要加强对下限段“轻症”患者的支付，防止服务不足；注重对上限段“疑难重症”患者的支付，以及可能出现的诊断升级。

以收付费一体化为杠杆，撬动医患行为转变

DRG下的收费，从医院角度看，是医院向患者（含医保+非医保患者）提供服务收取的医药费。而付费是所有付费方（含医保+患者+其他付费渠道）支付给医疗机构的医药费用。

收付费一体化需要重点关注医保价格政策和支付政策的协同，包括规范医疗机构的计价行为，同时还要关注总额下不同支付方式之间的协同。这意味着需要同时关注医院医保和患者端，以此形成闭环全口径。

医保与其他保险相比，其他保险直接支付固定资金/现金，而医保是报销/补偿，即为了确保医保资金不穿底，将支付与医疗支出或以某种方式产生的成本挂钩，通常直接向供方支付。

报销会影响供需双方，由于信息不对称，供方通常愿意高于成本获得支付；为了控制道德危害及其他负面因素，医保会应用一些规则和支付手段来调控报销水平和内部构成。“一些国家，因为保障待遇比较好，患者支付很少或者金额比较固定，所以“支付价”更接近定价的概念。”

2011年至2021年间全国医疗机构医保补偿资金占医院收入的比重，只有2018年超过了50%。江芹表示，在医保资金占医疗收入不到50%的前提下，仅用支付工具（总额下+不同支付方式）很难对医疗服务行为和服务结果全链条有效控制，只能在医保资金范围内有效。

区别于按项目付费，收付费一体化下DRG支付的特点，首先确定医保基金的划分比例，合理规划基金的使用，医保基金总盘子预留风险基金和奖励基金。

国家卫健委医药成本价格研究部卫生成本学组组长周海龙以三明为例，2019年三明市设定了5000万元作为DRG收付费绩效考核的奖励基金，2020年金额提升到了7000万元，并且从2020年开始，将DRG收付费考核并入到三明市公立医院院长年薪的考核。

在制定医保报销比例时，要基于患者疾病负担和就医需求。三明市在制定DRG支付政策时，报销不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担；根据参保人群医保基金筹资情况，划定不同的支付标准，比如三明市的城镇职工在三级医院的医保报销比例和个人支付分别为70%和30%，而城乡居民这两个比例分别为50%。动态调整医保支付比例和政策，最后，根据患者的实际需求，制定可另行收费的医疗服务、药品和耗材政策。

探索DRG支付同其他支付方式的协同。三明市通过DRG打包和医保基金总额包干“双打包”的协同，一方面促使医疗机构在总额不变的情况下加强精细化管理，另一方面，在控制患者医疗负担方面提供了有效抓手。

制定患者“利益为先”的让利政策三明市DRG收付费体系中，患者按项目累加医疗费用低于DRG分组收费标准的，以实际费用为基数，由此产生的与DRG定价差额部分由统筹基金补偿。通过医保基金“补差额”的方式，让医改红利惠及人民，优化医保基金使用效益。

过去很长时间里，公立医院补偿机制先后经历了政府全额补贴和医院创收阶段。国务院发布《城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确改革基本目标就是破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，这也是C-DRG收付费一体化改革核心的指导思想。

通过DRG定价调整医院补偿机制，依托两方面，一是内部成本优化，医院由多检查、多治疗服务模式转换成合理诊疗的服务模式节约的成本实现DRG价格的补偿；医院通过精细化管理、加强成本控制节约的成本实现DRG价格的补偿。二是外部成本调整，通过药耗集采，国谈等节约的成本实现DRG价格补偿；通过医疗服务价格调整而实现的DRG价格补偿。

三明市在推行DRG后，通过医院规范诊疗行为、加强精细化管理节约的内部成本，以及通过药耗采购、医疗服务价格调整等获得的外部空间优化DRG价格体系，医疗机构按DRG结算结余逐年增加，从2018年的1283万提高到2021年的7758万，医务性收入占比增加，药品耗材收入占比减少。

除了控费，DRG收付费的另一个重要的目标是通过DRG的定价促进医患行为转变。比如对医院端，通过调增自然分娩的定价，鼓励自然分娩，从而遏制过度剖宫产的开展。对患者端，通过制定不同层级的医院费率，引导就医流向，促进分级诊疗。

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