【论肿道麻】肿瘤克星：CAR-T细胞疗法“导弹”将走向何方？

嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法（CAR-T细胞疗法）是针对人类癌症个体化免疫治疗的重大突破。该技术通过基因修饰使T细胞靶向攻击肿瘤特异性抗原，从而攻击特定癌细胞，可在一定程度上绕过肿瘤细胞凋亡躲避机制。该方法已被广泛用于治疗血液系统肿瘤，但在实体肿瘤中的治疗效果并不理想。2022年10月中南大学湘雅医院Zhixiong Liu和Quan Cheng等研究者在《Molecular Cancer》杂志上发表了一篇题为《Tumor buster - where will the CAR-T cell therapy ‘missile’ go?》的综述，此篇综述总结了CAR-T细胞疗法在治疗不同癌症方面的临床试验、应用、研究前沿和局限性。探讨了遇到次优肿瘤相关抗原（TAA）或TAA丢失时的应对策略。此外，还强调了CAR-T细胞疗法在癌症免疫治疗中的重要性。现简要介绍如下：  

背景  

众所周知，每个T细胞都有一个极其敏感和特异性的T细胞受体，它会不断检查生物体的“非自身信号”，并在病原体的异常肽被识别时触发一连串的免疫反应。在肿瘤微环境中，T细胞对癌细胞的突变蛋白具有特异性识别功能。有趣的是，这些细胞可以从患者的肿瘤组织中提取。经体外扩增后重新注入患者体内，可产生持久的抗肿瘤反应，然而该方法受收集方法、扩增效果等的限制。生产规模小，临床应用效果不尽人意。CAR-T细胞疗法涉及基因工程的T细胞，以表达抗原特异性、非MHC限制性受体。这些受体能靶向攻击特定的病理细胞从而发挥对患者的治疗作用。  

2017年8月，美国食品药物监督管理局（FDA）批准使用CAR-T细胞疗法治疗复发或难治性急性B淋巴细胞白血病患者。从此，该领域进入高速、创新发展的时代。迄今为止，CAR-T细胞结构已多次迭代（图1），第一代CAR由识别抗原的细胞外结构域和单个细胞内模体组成。该结构中没有共刺激分子，这使CAR-T细胞在患者体内难以持续存在并且对肿瘤无效。 第二代CAR增加了细胞内模体结构，该模体由共刺激受体的信号结构域组成。即使在没有外源性共刺激分子的情况下，第二代CAR-T细胞也能持续增殖和释放细胞因子发挥抗肿瘤作用，在临床实践中应用最为广泛。第三代CAR包含两种共刺激分子，旨在进一步增强CAR-T细胞的杀伤能力。第四代CAR插入了额外的分子元件来表达功能性转基因蛋白，如白细胞介素基因或自杀基因，增强了CAR-T细胞的杀伤力和安全性。为了提高CAR靶向识别的灵活性，第五代通用型CAR-T细胞采用BBIR CAR或SUPRA CAR设计。这种设计使得CAR-T细胞只能识别和攻击拥有配体的细胞，从而增加了使用者对CAR-T细胞的可控性并促进其在体内的使用。  

尽管CAR-T细胞疗法在临床试验中成果可观，但在使用CAR-T细胞治疗癌症方面仍然存在相当大的挑战，如肿瘤抗原逃逸和治疗相关毒性。CAR-T细胞疗法在实体肿瘤中面临更大的困难，因为存在肿瘤抗原异质性，难以运输及浸润至肿瘤部位以及免疫抑制性肿瘤微环境的挑战。选择最佳靶抗原是应对这些挑战的关键。通常，靶抗原是癌细胞中特别常见的蛋白质，碳水化合物或糖脂分子。靶抗原的特异性对于防止毒性作用至关重要，理想的靶抗原应该在正常组织中表达最少。众所周知，癌细胞可以通过复杂的基因组进化机制，从而逐渐逃避免疫细胞的破坏。因此，靶抗原的稳定性对于避免恶性肿瘤免疫逃逸至关重要。对于CAR-T细胞治疗的安全性和有效性，理想的靶点应该包括高水平的恶性肿瘤覆盖率、特异性和稳定性。目前，针对不同靶点血液病和实体肿瘤的CAR-T细胞疗法已取得进展，举例如下：  

图1. CAR-T细胞结构演变

CAR-T细胞治疗改善血液系统癌症预后    

1.淋巴瘤    

1）B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）    

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是最普遍的血液系统疾病，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、套细胞淋巴瘤（MCL）和滤泡淋巴瘤（FL）是最常见的类型。常规治疗包括放疗，化疗等。然而20-30%的患者对这些治疗有耐受性。造血干细胞移植虽然有效，但许多患者不适合这种疗法并且治疗后容易复发。虽然抗CD20抗体利妥昔单抗能显著改善B-NHL的预后，但对免疫化疗耐药和造血干细胞移植后复发的患者预后极差。CAR-T细胞疗法可能会增强B-NHL患者的预后。  

B-NHL是一种具有高度异质性的恶性肿瘤。CD19是一种跨膜糖蛋白，可调节B淋巴细胞的活化和增殖。它在正常组织中的表达仅限于B淋巴细胞并且在大部分的恶性B淋巴细胞肿瘤中高水平表达。CD19 CAR-T细胞治疗药物具有最高的安全性和有效性并且是最先进的CAR-T细胞治疗药物。司利弗明(Kymriah)、利基迈仑赛(Breyanzi)和阿基仑赛(Yescarta) 是FDA批准的抗CD19靶向药物，用于治疗复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤，具有良好的疗效和可控的不良事件。在一项多中心、单臂、2期试验中，阿基仑赛在38名高危弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中的治疗效果显著，患者的完全缓解率（CR）为78%，客观缓解率（ORR）为89%。直至数据截止时，86%的患者存活（中位随访15.9个月），三级以上细胞因子释放综合征（CRS）和神经系统不良事件发生率分别为8%和23%。不良事件监测依据美国国家癌症研究所常见不良反应术语评定标准（CTCAE）v5.0。比较之前的中位生存期6.3个月，CAR-T细胞疗法显著提升了高危弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的生存率。  

双特异性CAR-T细胞正逐渐应用于B-NHL的治疗。最近，抗CD19/CD22和抗CD19/CD20的CAR-T细胞疗法在临床研究中已被证实有效。这种CAR-T细胞特别适用于因抗原丢失导致的疾病复发问题，值得临床医生关注。

2）霍奇金淋巴瘤（HL）    

HL是一种常见的B细胞淋巴瘤。一线疗法对B细胞恶性肿瘤非常有效。然而，超过10%的患者在初始治疗后疾病进展，伴随较高复发率，并且对于复发或难治性HL的治疗选择有限。HL大量表达CD30，并且HL复发后仍然高表达CD30。有趣的是，CD30 CAR-T细胞可以攻击CD30表达低的肿瘤细胞并杀死对维布妥昔单抗失去敏感性的肿瘤细胞。在两个平行阶段，两独立中心进行的1/2期临床试验中，32名接受淋巴清除方案的患者注射CD30 CAR-T细胞的客观缓解率是72%，其中59%的患者获得完全缓解。最常见的毒性作用是3级及以上血液不良事件，无超过1级的CRS或神经毒性。试验还发现27名接受CAR-T细胞的复发或难治性HL患者的中位无进展生存时间为352天。CD19也可用作治疗靶点。据研究，接受CD19和CD30 CAR-T细胞疗法的患者表现出无进展生存期延长，且无严重不良反应 (CTCAE v4.0)。尽管以上数据显示该疗法具有高临床缓解率，但其临床疗效仍需更多的临床试验验证。  

2.白血病    

1）急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）    

B-ALL是由影响骨髓正常造血的恶性前体B淋巴细胞发展而来的。在成人中，B-ALL比急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）更常见。化疗是目前B-ALL的一线疗法。然而，一些患者在常规化疗后出现复发或难治性B-ALL并且预后很差。目前的证据表明，CAR-T细胞疗法在治疗复发或难治性B-ALL中起重要作用。  

CD19是目前最常用和研究的用于治疗B-ALL的CAR-T靶点。第一个FDA批准的用于治疗复发或难治性B-ALL的CAR-T细胞疗法药物是抗CD19的司利弗明。在一项25个中心进行的二期研究中，接受司利弗明注射的75位患者3个月的客观缓解率为81%，12个月时的无病生存率为50%，3级或4级可能与治疗相关的不良事件的发生率为73%。在另一项二期研究中，29位患者中有20位达到了客观缓解。11位患者有3级或4级CRS，1位患者有3级神经系统症状。对这组患者的随访表明，他们的生活质量要优于常规治疗。另一种抗CD19 CAR-T细胞药物brexucabtagene autoleucel也被批准用于治疗复发或难治性B-ALL。在一项2期临床试验中，接受brexucabtagene autoleucel治疗的55名患者中，56%获得完全缓解，中位数18.2个月，贫血（49%）是最常见的三级及以上不良事件。静脉注射免疫球蛋白能抑制攻击部分正常B细胞的副作用。尽管CD19 CAR-T细胞疗法在B-ALL患者中有很高的完全缓解率，但疾病的复发仍然是一个很棘手的问题。抗原的缺失和突变以及CAR-T细胞在体内持续时间有限可能是治疗后复发的原因。  

2）急性髓系白血病（AML）    

成人AML发病率较高，并且是第二常见的儿童白血病。在这些患者中，造血干细胞增殖不受控制并且过度生产未成熟和功能异常的白细胞。化疗是目前常用的治疗方法，但由于方法的局限性常常导致不良结果，例如对正常组织的毒性效应。造血干细胞移植是另一种选择。然而，AML复发后的患者五年生存率仅27%。鉴于CAR-T细胞可以特异性的攻击白血病干细胞和始祖细胞上的抗原，因此具有巨大的应用潜力。然而，许多骨髓抗原也在正常造血干细胞上表达，因此目前限制CAR-T细胞疗法应用于该领域的最大挑战是合适靶点的选择。  

CD33和CD123是目前研究最多的CAR-T细胞治疗靶点。CD33和CD123分别在约99%和78%的急性髓系白血病细胞中表达，抗CD33、CD123的CAR-T细胞疗法在临床前试验中是有效的。许多相关的临床试验正在进行中。然而，在成人急性髓系白血病中广泛表达的CD123在儿童中可能较少表达。此外，骨髓和造血干细胞也表达CD33和CD123，这可能会阻碍它们的实际应用。  

3.多发性骨髓瘤（MM）    

多发性骨髓瘤是一种浆细胞癌，在血液系统恶性肿瘤中仅次于白血病。尽管在过去二十年取得了显著进步，但多发性骨髓瘤患者的预后仍然不佳。CAR-T细胞已被证明是复发性或难治性多发性骨髓瘤(r/r MM)患者有潜力的治疗选择。  

在众多可能的靶点中，BCMA是多发性骨髓瘤CAR-T细胞疗法最有效的靶点。在正常细胞中，BCMA主要在浆细胞和一小部分成熟B细胞中表达，在大多数B细胞和其他器官中不表达。BCMA是免疫疗法非常理想的靶点，因为它在多发性骨髓瘤恶性细胞中广泛表达。2021年，FDA批准艾基维仑赛 (Abecma) 用于四线治疗失败的复发或难治性多发性骨髓瘤患者。艾基维仑赛是FDA批准的第一个用于治疗多发性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法。在一项纳入128名复发或难治性多发性骨髓瘤患者的2期研究中，患者的客观缓解率为73%，完全缓解率为33%，无进展生存期为8.8个月，几乎所有患者都有3级或4级毒性（CRS，Lee 2014标准；其他不良事件，CTCAE v4.03)。FDA 还于 2022 年批准了第二种抗BCMA的CAR-T细胞药物西达基奥仑赛 (Carvykti)用于治疗多发性骨髓瘤。这种CAR-T细胞药物的靶向域基于单域抗体。在一项1b/2期试验（CARTITUDE-1，NCT03548207）中，接受输注ciltacabtagene autoleucel的97名患者中有67%达到完全缓解。12个月时的比率为89%。3级及以上血液学不良事件在患者中很常见，21%的患者有神经毒性，大多数经历过CRS的患者得到缓解，证明该药物良好的疗效和安全性（CRS，美国移植学会和细胞疗法标准；其他不良事件，CTCAE v5.0) 。在LCAR-B38M (NCT03090659)的临床试验中，有100名参与者入组。基于纳米抗体的BCMA重定向的CAR-T细胞疗法(LCAR-B38M)针对两个独立的BCMA位点，在患者群体中显示出68%的完全缓解率、15个月的无进展生存期和65%的3级及以上不良事件发生率，显示出良好的疗效（CRS，Lee 2014标准；其他不良事件，CTCAE v4.03）。另一项临床试验结果报告显示，截至2021年2月1日，已有34名多发性骨髓瘤患者接受了该CAR-T细胞治疗，总缓解率为88.2%，中位无进展生存期超过1年，其中血细胞减少症是最常见的不良反应且均大于3级 (CTCAE v5.0)。29 名患者经历了CRS（Lee 2014标准）。进一步证实了基于纳米抗体的BCMA重定向的CAR-T细胞疗法对复发或难治性多发性骨髓瘤患者的有效性和安全性。  

目前，许多潜在靶点正在探索中。例如，抗淋巴细胞信号激活分子F7 (SLAMF7) 和抗淋巴细胞信号激活分子F3 (SLAMF3)的CAR-T细胞用于未经治疗和化疗耐药的多发性骨髓瘤患者，在体外和体内实验中都显示出有效的杀伤作用。与BCMA相比，SLAMF7是一种表面糖蛋白，在骨髓瘤细胞上均匀表达并且在B细胞上很少表达。接受BCMA CAR-T细胞治疗后复发的患者可能从SLAMF7 CAR-T细胞疗法中获益。SLAMF7 CAR-T细胞在小鼠模型中展示了其抗骨髓瘤作用。抗SLAMF7的临床试验正在进行中（ NCT03958656 、 NCT04499339 ）。SLAMF3 CAR-T细胞在患者的原发性肿瘤细胞和多发性骨髓瘤细胞系U-266和RPMI-8226中具有强烈的细胞毒性。在异种移植小鼠模型中，CAR-T细胞也表现出强大的抗肿瘤作用，并显著延长了小鼠的生存期。  

图2. 血液系统肿瘤CAR-T细胞治疗靶点  

CAR-T细胞疗法在实体肿瘤中的治疗进展  

1.胃癌    

胃癌是全球常见的恶性肿瘤，其中胃腺癌占90%以上。尽管胃癌的治疗方法不断改进和创新，但胃癌的治疗选择仍然有限。目前CAR-T 细胞疗法被认为是一种很有前途的治疗方法，多种靶抗原可能是有效靶点。  

CLDN18.2存在于70%的原发性胃腺癌及其转移瘤中。在一项正在进行的 、非盲、单臂、1期临床试验中，三种不同剂量的抗CLDN18.2的CAR-T细胞被用于治疗CLDN18.2+的胃肠道癌患者；37名患者接受了治疗，其中94.6% 的患者经历了1级或2级CRS，但没有严重的不良反应；客观缓解率为 48.6%，疾病控制率为 73.0%（NCT03874897，美国移植和细胞治疗学会标准 ）。这一发现证实了抗CLDN18.2的CAR-T 细胞在 CLDN18.2+的胃肠道癌中的安全性和有效力，尤其是在胃癌患者中。  

2.肝癌    

目前，肝癌在全球常见恶性肿瘤中的发病率排名第六，并且是癌症相关死亡的第三大原因。85- 90%的原发性肝癌是肝细胞癌，因为大多数患者晚期才确诊，常常失去手术机会。相比以前，靶向治疗和免疫治疗取得了较好成果，但肝癌的预后仍然较差。  

Glypican-3 (GPC3) 通过Wnt/β-粘蛋白途径增强肝细胞癌的增殖，是肝细胞癌CAR-T细胞疗法最常用的靶点。GPC3 已被应用于72%的肝细胞癌患者中，且53%的患者血清GPC3 水平显着升高。GPC3的高特异性和高敏感性使其成为诊断和治疗肝细胞癌的靶点。 试验表明抗GPC3的CAR-T细胞可以在体内模型中显著抑制肿瘤生长。在一项已发表的1 期试验结果中，将可分泌IL-7和CCL19的GPC3 CAR-T细胞瘤内注射到晚期肝细胞癌患者体内。肿瘤在30天内被消除。患者除了出现严重发烧，未观察到其他严重副作用。  

CEA也是一个深入研究的靶点。在一项1b期HITM-SIR临床试验中，Steven C. Katz等人使用CEA CAR-T细胞治疗六名CEA阳性的肝转移癌患者。通过肝动脉输注CEA CAR-T细胞且耐受良好。未观察到4级或5级毒性、严重的CRS或神经毒性（CTCAE v4.03）。该临床试验表明，通过这种方式输注CEA CAR-T细胞可以有效治疗肝癌。  

3.黑色素瘤    

黑色素瘤是恶性程度最高的皮肤癌，主要由皮肤中的黑色素细胞恶性增殖形成。有关不同CAR-T细胞的研究为黑色素瘤的相关临床研究提供了理论基础，包括CD16、CD126、CD70、B7H3、HER2、血管内皮生长因子受体 2（VEGFR-2）、gp100/HLA-A2复合物、NY-ESO-1、CD20、线粒体相关富含半胱氨酸蛋白、PD-L1、CSPG4、GD2和GD3已被研究做为CAR-T细胞有希望的靶点。  

CSPG4在大多数黑色素瘤癌细胞系中大量表达。一项研究设计了一种CSPG4 CAR-NK细胞，它释放的细胞因子少于CAR-T细胞，但能够杀死黑色素瘤细胞并提高细胞毒性。  

据报道，αvβ3整合素在许多癌症中过度表达，包括黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌，并且在肿瘤细胞存活和转移中发挥作用。临床前研究结果表明，抗αvβ3整合素的靶向药有望治疗黑色素瘤患者。  

CAR-T细胞疗法可以通过抗血管生成作用和直接杀伤细胞来抑制肿瘤生长，同时多抗原靶点也可以提高疗效。这些策略已应用于与黑色素瘤的相关研究。一项研究报道了同时输注特异性肿瘤抗原T细胞（gp100、TRP1或TRP2）和抗间质血管系统(VEGFR-2)的CAR-T细胞，这在小鼠模型中与单独使用任一细胞类型或使用共表达两种靶点的T细胞治疗相比，无肿瘤存活率得到改善。  

4.胶质瘤    

作为中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，胶质瘤可根据组织学和分子特征分为低级别胶质瘤或胶质母细胞瘤。胶质母细胞瘤作为恶性程度最高、复发率最高的实体瘤之一，全球发病率为 10/100000。胶质母细胞瘤患者的五年生存率低于10% 。胶质母细胞瘤患者在接受常规治疗后预后较差。CAR-T细胞疗法作为一种有前景的治疗方法，已经确定了多个特定靶点 ，包括IL13Rα2、EGFRvIII、HER2和GD2。IL13Rα2在正常脑细胞中很少表达，但在胶质母细胞瘤中高度表达。这种特异性使它成为胶质母细胞瘤CAR-T细胞疗法的理想靶点。胶质瘤中IL13Rα2的表达也可用于评估预后。在由Brown等人发表的两项1 期试验中，2015年到2016年期间，数名接受IL13Rα2 CAR-T细胞疗法的患者表现出良好的耐受性。一项临床试验报告了一名患者的临床效果。 在IL13Rα2 CAR—T细胞治疗后，观察到所有颅内和脊柱肿瘤均消失了。还观察到胶质母细胞瘤的治疗效果，脑脊液中的免疫细胞和免疫因子水平升高。这种临床反应在CAR-T细胞治疗开始后持续7.5个月。在另一项临床研究中，三名复发性胶质母细胞瘤患者接受了IL13Rα2重定向的CAR CD8+ T细胞治疗。这三名患者对可控的暂时性脑部炎症均耐受良好。其中2名患者观察到短暂的抗肿瘤反应证据。不幸的是，在这项试验中，一名患者的缓解时间较短，这可能与复发性肿瘤细胞上IL13Rα2抗原的丢失有关，导致IL13Rα2 CAR-T细胞对胶质母细胞瘤的反应较差。最近，已证实IL13Rα2 CAR-T可以通过IFN-γ介导途径在体内激活免疫细胞。  

HER2具有酪氨酸激酶活性，属于ErbB家族；据报道，它可以促进细胞增殖和肿瘤的进一步发展。在最近的一项1期临床试验中，对患有复发或难治性中枢神经系统肿瘤的儿童和年轻人重复局部使用HER2 CAR-T细胞，未产生剂量限相关毒性。  

图3. 实体肿瘤的CAR-T细胞治疗靶点  

总结与展望     

近年来，基于基因编辑技术的CAR-T细胞疗法势头迅猛，临床应用效果显著，为肿瘤患者的免疫治疗带来了新的曙光。目前的证据证实，CAR-T细胞疗法在血液系统恶性肿瘤患者中表现出极高缓解率。B-ALL，B-NHL和MM中已有完善的靶点，FDA已经批准了四种抗CD19的CAR-T药物和两种抗BCMA的CAR-T药物来治疗这些疾病。AML和HL中也有一些靶点具有良好的临床效果。在T-ALL，CLL，和T-NHL中，CAR-T细胞疗法的治疗效果还有待进一步提高，合适的靶点仍在探索中（图4）。癌症的高度异质性和恶性肿瘤通过抗原逃逸机制介导的抗原阴性而复发的趋势使得针对单一靶点的CAR-T细胞疗法难以有很好的效果。许多靶点在非恶性组织中也表达，靶向特异性差将导致CAR-T细胞攻击正常造血组织这一严重后果，例如针对T细胞肿瘤的CAR-T细胞疗法造成的T细胞间的自相残杀。此外，最近发现在小鼠白血病模型中，CAR-T细胞可以通过吞噬作用诱导抗原从癌细胞转移到T细胞中，导致抗原丢失，降低了肿瘤细胞上的靶点密度，从而使治疗效果降低。  

有关实体肿瘤比较成熟的研究主要包括消化系统癌、MEL、胶质瘤等（图5）。用CAR-T细胞治疗宫颈癌和肾癌仍处于起步阶段。虽然CAR-T细胞疗法的研究现在已经将注意力转移到实体瘤上，但有关实体瘤的研究仍面临许多困难。一方面，是因为实体肿瘤的特征。实体肿瘤细胞具有异质性并且实体肿瘤细胞表面发现的肿瘤特异性抗原很少。由于靶点通常选择肿瘤表面高表达且正常组织中低表达的肿瘤相关抗原。这可能导致肿瘤非靶向毒性、CRS和抗原丢失。另一方面，由于实体肿瘤微环境的复杂性，即高度异常伴不同程度的血管塌陷和基质结构硬化。这些特征阻碍了CAR-T细胞的浸润。此外，肿瘤微环境中存在免疫抑制细胞和抑制因子的耐药性。上述因素的综合导致CAR-T细胞难以浸润并增加了失败率。针对上述问题，CAR-T修饰和联合治疗是两个突破方向。首先，可以增强CAR-T细胞对特异性抗原的识别，克服肿瘤细胞抗原的异质性。其次，抗肿瘤微环境也是一个改进方向，所以改善CAR-T细胞的肿瘤微环境浸润以及抗免疫抑制和抗肿瘤代谢微环境可能有帮助。  

CAR-T细胞的制作过程也困难重重。在收集过程中，循环肿瘤细胞与淋巴细胞一起被收集。CAR可能转导到这些肿瘤细胞中，与同一细胞表达的靶点结合，导致肿瘤细胞逃逸。CAR-T细胞的制作耗时长且成本高昂，而使用健康供体的同种异体CAR-T细胞，即通过CRISPR技术敲除了HLA和内源性T细胞受体似乎可以解决这个问题。  

在当前形势下，合理选择和应用针对不同靶点的CAR-T细胞是取得良好临床效果的重要保障。越来越多的靶点被发现，靶向选择至关重要（图4）。就每种肿瘤不同靶点的临床试验反应来看，CD19、CD20、CD22通常被认为是淋巴瘤和白血病的重要靶点。BCMA通常被认为是多发性骨髓瘤重要且必要的靶点。EGFRvIII 和GPC3分别是胶质瘤和肝细胞癌的关键靶点。此外，传统抗原的肿瘤相关糖型，包括SLAMF7、 CLEC14A、 PDPN、 PODXL和CD44，也可能是理想的靶点。最佳靶点应在不同阶段的肿瘤细胞表面均高度表达，且在正常组织中不表达，不受制于可能导致受体下调或消除的治疗压力并参与疾病的病理生理学。  

图4. 各血液系统肿瘤CAR-T细胞治疗靶点临床试验占比  

应用蛋白质组学、免疫肽组学、和其他技术将有助于寻找新的靶点。CAR-T细胞新靶点的适用性应主要从稳定性、特异性和病理生理学等方面进行评估。这对于CAR-T细胞的临床应用尤为重要。在临床前试验中，一些先进的技术也可以帮助我们预测治疗效果，例如肿瘤三维类器官模型，可以很好的模拟原始细胞的结构和功能异质性。  

图5. 实体肿瘤CAR-T细胞治疗靶点临床试验占比

进一步确定最佳治疗靶点对改进CAR-T疗法至关重要。许多其他策略已被用于处理理想抗原的缺乏以及抗原丢失等问题（图6）。首先，多抗原靶点的实施可以弥补靶点覆盖率和稳定性低的问题。由串联CAR或多个顺式转基因CAR转导的T细胞是多特异性的CAR-T细胞，是目前使用最广泛的方法。此外，CAR-T细胞还可以通过基因编辑技术规避抑制性免疫检查点活性，例如，使细胞无法通过CRISPR/Cas9来识别PD-L1。还可以修饰CAR-T细胞来识别肿瘤趋化因子，以克服实体肿瘤治疗中CAR-T细胞难以转运至恶性组织的困难，延长其在癌组织的作用时间并增强其抗肿瘤作用。可以通过提高肿瘤组织中靶抗原的表达或找到健康组织中表达最少的理想靶点来提高CAR-T细胞的特异性。CAR-T细胞不仅可以攻击肿瘤细胞，还可以攻击实体瘤肿瘤微环境中的间质和血管。  

此外，结合开关能控制细胞毒性以减少毒性副作用。例如，某些类型的CAR-T 细胞，包括synNotch和抑制性CAR (iCAR)，可以在识别特定抗原时通过内源性开关调节细胞活性，从而减少肿瘤外组织的毒性。由于癌症患者体内的淋巴细胞数量较少，自体CAR-T细胞的产生时间较长且难以扩增。然而，同种异体CAR-T易发生移植物抗宿主病 (GVHD) 和排斥反应。通过降低内源性T细胞受体 (TCR) 和白细胞抗原I类分子 (HLA)，通用CAR-T细胞既可以减少同种异体移植过程中的免疫排斥反应，又可以避免异体T细胞对宿主器官的免疫攻击。淋巴结切除术等方法也可以降低排斥反应的风险。 此外 ，可通过注射免疫球蛋白维持免疫功能，通过异基因造血干细胞移植确保造血干细胞功能。  

图6. 缺乏或丢失理想抗原时的处理策略  

在使用 CAR-T 细胞疗法时通过多种组合策略可以提高治疗效果。例如，mRNA 技术可以提高肿瘤细胞中隐藏抗原的表达并编码拥有特异性靶点的CAR。此外，刺激和增强内源性树突状细胞活性将最大化T细胞的参与和激活。近年来，纳米技术也被用来改进CAR-T细胞疗法。还可以前瞻性地筛选患者的表面抗原表达，以提高后续临床试验的效率。  

通过不断探索合适的靶点和优化设计方案，CAR-T细胞疗法将给癌症患者带来光明的未来。CAR-T 细胞终将成为肿瘤克星。  

编译：苏鑫梅，曹书梅    

审校：张军；缪长虹  

参考文献：

Qu C, Zhang H, Cao H, et al. Tumor buster - where will the CAR-T cell therapy 'missile' go?.Mol Cancer. 2022;21(1):201. Published 2022 Oct 19.   doi:10.1186/s12943-022-01669-8  

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