院外心脏骤停

心脏骤停科学不断发展，在过去两年中，许多心脏骤停临床试验已在高影响力期刊上发表。本研究，我们选择 6 项可能影响指南和临床实践试验（表1）。  

COCA 试验（用于院外心脏骤停的钙剂，NCT04153435）。  

尽管目前的指南不建议在心脏骤停时常规使用钙，但美国的数据表明它用于约 25% 的院内心脏骤停 (IHCA) 。在 COCA 随机临床试验 (RCT) 中，397 名院外心脏骤停 (OHCA) 患者接受了多达两次剂量的 5 mmol 氯化钙或生理盐水。 由于担心钙组的危害，该试验被安全委员会提前终止。主要结局是恢复自主循环 (ROSC)，在钙剂组中有 19% 的患者发生，而在盐水组中这一比例为 27%（风险比 (RR) 0.72，95% CI 0.49-1.03；P= 0.09）。对无脉电活动 (PEA) 患者（一组更常给予钙剂）进行的子分析也显示危害信号（ROSC 20% 对 39%；RR 0.51，95% CI 0.26-1.0）。这些发现表明，钙不应给予未经选择心脏骤停患者。指南继续推荐钙剂用于与高钾血症相关心脏骤停，尽管没有高质量数据显示即使在这一组中也有益。  

DOSE VF 试验（难治性心室颤动的双序贯体外除颤，NCT04080986）。  

该整群随机试验比较了难治性心室颤动 (VF) OHCA 的双序贯 (DSED) 或向量变化 (VC) 除颤与标准除颤 (SD)。在 DSED 中，两个除颤器 [前-侧和前-后 (AP) 位置的电极片] 用于传递连续电击。在 VC 中，单次电击以 AP 位置的垫方向进行。基本原理是通过较大比例的心肌输送电流将改善 VF 终止。由于与 2019年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行相关的数据资金问题，该试验提前停止。在随机分配的 405 名患者中，有 152 名也被纳入早期试点研究。前 3 次除颤均收到 SD，然后收到 SD、VC 或 DSED。与 SD 相比，DSED [调整后的相对风险 (aRR) 2.21 (1.33-3.67)] 和 VC [aRR 1.71 (1.01-2.88)] 改善出院生存率和终止 VF。ROSC 和改良 Rankin 量表 (mRS) 评分也通过 DSED 得到改善，但结果对于 VC 没有统计学意义。DSED 是否优于 VC 尚不清楚。该试验表明，对于难治性 VF 患者，DSED 或 VC 可能比 SD 更有效。更多试验将有助于验证这些发现，并将 DSED 与 VC 进行比较。与此同时，VC 除颤已在当前指南中得到建议，并且与DSED 不同，它不需要额外的资源。  

INCEPTION 试验（在难治性院外心脏骤停试验中早期启动体外生命支持，NCT03101787）。  

如果高级生命支持 (ALS) 干预未能实现 ROSC，体外心肺复苏 (eCPR) 可以在确定和治疗心脏骤停的原因的同时恢复对重要器官的灌注。之前的两项随机对照试验在预先确定的中期分析后被提前终止—是因为 eCPR 的优越性，另一个是因为其无效。在最近INCEPTION 试验中，160 名初始心律可电击且在 ALS 15 分钟后未能实现 ROSC 的 OHCA 患者被随机分配接受 eCPR（到达急诊室后开始）或常规 CPR。心脏骤停和开始插管手术之间预期间隔超过 60 分钟的患者被排除在外。在分配到 eCPR 组的 70 名患者中，46 名 (66%) 的插管和循环恢复成功。标准组中存活到重症病房的患者较少 [36% 对 81%，比值比 (OR) 0.1 (95% CI 0.1-0.3)]，但 30 天存活率和良好的功能结果没有显著差异（主要结果——eCPR 20% 与 16%，或 1.4，95% CI 0.5-3.5，P= 0.52）。eCPR 的有效性可能在很大程度上取决于患者的选择以及提供干预临床医生和中心的经验；因此，在 RCT 中进行研究是一项具有挑战性的干预措施。  

EXACT 试验（心脏骤停试验后氧气减少，NCT03138005）。  

为了防止高氧的有害影响，EXACT 在两个院前和 15 个急诊科 (ED) 环境中检查复苏后治疗早期阶段的两种氧气滴定策略。具有持续 ROSC 和氧饱和度 (SPO2) > 94% 的血液动力学稳定的 OHCA 患者被随机分配到目标 SPO2为 90-94% 或 98-100%。由于 CoVID-19 大流行，该试验提前停止，并报告了428 名随机分组患者中的 425 名。各组之间的SPO2不同。目标 SPO2组的出院存活率的主要结果较低90-94%（38.3% 对 47.9%；差异，− 9.6% [95% CI − 18.9 至 − 0.2%]；未调整的比值比，0.68 [95% CI 0.46-1.00]；P=0.047）。该治疗组也有更多的低氧血症发作（31.3% 对 16.1%，P< 0.001），这一发现也见于 EXACT 试点研究。这些发现表明，应避免将氧气过早滴定到 SPO2目标 90-94%，尤其是在 SPO2是唯一可用的测量值且氧气滴定受到限制的院前环境中。  

TTM2 试验（院外心脏骤停后目标低温与目标常温，NCT02908308）。  

心脏骤停后昏迷患者的最佳目标温度仍然存在争议。在 TTM2 试验中，1850 名在全节律 OHCA 后恢复自主循环的昏迷患者被随机分配到 33℃ 温度控制 28 小时与≤ 37.5℃。 排除可能的非心脏原因的心脏骤停和初始节律为心搏停止的未经目击的心脏骤停。持续监测所有患者的体温，常温组 46% 的患者使用设备进行降温。6 个月时死亡是主要结局，低温组 50% 的患者与常温组 48% 的患者发生了死亡（RR 1.04；95% CI 0.94-1.14；P= 0.37）。低温组从心脏骤停到体温降至 34℃ 的中位时间约为 5 小时。这与心脏骤停后温度控制的大多数临床研究一致，并且可能超出动物身上已经证明更短治疗窗口。ILCOR 现在建议，对于心脏骤停 ROSC 后仍处于昏迷状态的患者，将体温控制在 ≤ 37.5℃ 以预防发烧（弱推荐，低质量证据）。欧洲复苏委员会 (ERC) 和欧洲重症医学协会 (ESICM) 也提出相同建议。  

BOX 试验（复苏后治疗中的血压和氧合目标，NCT03141099）。  

ROSC 后的最佳血压和氧气目标仍不确定。使用析因设计，BOX RCT 比较两个平均动脉压 (MAP) 目标（63 mmHg和 77 mmHg）和两个氧合目标（9-10 kPa 和 13-14 kPa）789 名昏迷的心脏骤停后患者。通过调整有创血压监测仪的内部校准，显示的 MAP 比实际 MAP 高 10% 或低 10%。临床医生将 MAP 定为 70 mmHg，但对实际 MAP 视而不见。高目标组 34% 的患者和低目标组 32% 的患者发生了主要结果事件（90 天时死亡或不良功能结果的组合）[风险比 (HR) 1.08；95% CI 0.84-1.37；P= 0.56]。10.7 mmHg 的平均差异小于 14 mmHg 的目标差异，可能太小而不会影响临床结果。等待进一步的数据，个性化 MAP 目标似乎是合理的。在氧合方面，限制性目标组和 33 名患者中分别有 32% 和 33% 的患者发生了主要结局事件。自由目标组为 9%（HR 0.95；95% CI 0.75-1.21；P= 0.69）。在氧合试验中，可能很难在限制性组中维持目标，尽管成功实现组间分离，但 PaO2限制组中的2 个处于范围的上限。正在进行危重患者氧气目标的大型 RCT [例如 Mega-ROX (ANZCTRN 12620000391976)、UK ROX (ISRCTN13384956)] 将包括非常大的心脏骤停后患者子集，可能有助于告知这些患者的最佳氧气目标。根据 ERC-ESICM 指南的建议，在等待进一步的数据之前，将氧合目标定为 10-13 kPa 可能是合理的。  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07028-5

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