血管炎治疗的新选择？——药物涂层球囊

血管炎是一组以血管壁炎症为主要表现的异质性疾病。血管产生局灶性炎症可继发血管瘤甚至血管破裂，如果炎性病灶面积较大则可能引发血管狭窄甚至完全闭塞，进而导致下游组织缺血坏死。血管炎种类繁多，截止目前研究已分类20余种原发性和10余种继发性血管炎[1]，临床上较为多见的如大动脉炎（Takayasu动脉炎）、巨细胞动脉炎（GCA）、结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）、川崎病等等。

由于血管炎多属于自身免疫系统疾病，并非动脉粥样硬化性血管狭窄，因此目前临床主要采用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物治疗，新近的指南[2]对于血管炎的介入性治疗（包括经皮腔内介入和外科开放性手术）仍持保守态度，并指出有威胁生命的缺血体征或者存在难治性高血压的时候方可考虑介入性疗法。虽然如此，指南推荐中的支持证据也仅仅基于一些小型的观察性研究，未来还需要更大规模的临床研究验证。

一般认为血管炎患者需在病灶血管炎症反应得到控制后才能接受血管腔内治疗或者开放性手术。由于血管炎患者手术前一般长期服用激素类药物导致身体肥胖，增加了外科手术的操作难度和并发症风险，因此血管腔内治疗在血管炎患者中展示出了极大的应用潜力。早在1998年就有研究指出对于大动脉炎引起的闭塞病变，腔内治疗展现出了相比搭桥手术更优异的治疗效果[3]。早期的介入干预方式主要以经皮球囊扩张术（PTA）为主，PTA术的应用有效提高了血管炎狭窄病变的即刻开通效果，但是其远期再狭窄率一度超过77.3%[4]。Joseph, et al.[5]在其最新发表的前瞻性大样本单中心研究中指出支架主要疗法在大动脉炎狭窄病变中发挥了安全有效的治疗作用，该研究纳入942例患者（共计2450处动脉炎狭窄），以支架或球囊扩张补救性支架方式干预，平均随访39个月，早晚期成功率分别高达92.3%和84.5%，该研究优异的数据为血管炎病变介入治疗进一步奠定了理论基础。

随着介入技术的不断发展，“介入无植入”的理念逐渐被广大医生患者接受，药物涂层球囊（DCB）则是该理念的经典代表，DCB是球囊扩张技术和抗细胞增殖药物的有机结合，球囊表面均匀涂覆抗细胞增殖药物紫杉醇，球囊到达病变部位后扩张贴壁将表面的紫杉醇药物快速释放渗透到血管内，通过术后持久的药物作用抵御血管狭窄，在治疗病变的同时体内无任何异物留存。相比传统支架治疗，DCB规避了远期永久植入物的安全性风险，同时极大缩短了患者术后双抗用药时间，特别适合高出血风险患者。无异物植入的治疗方式也不影响患者血管正常生理功能，保留了未来二次介入治疗的选择。

截至目前，DCB在血管炎中的临床应用和循证研究较少，仍处于早期尝试和探索阶段，国外发表了少量DCB在不同部位血管炎中的病例报告，初步验证了DCB的治疗效果。日本Yamamoto医生在2019年报道了一例DCB治疗肾动脉炎支架内再狭窄两年随访数据，患者是1名19岁女孩，2015年被诊断为V型大动脉炎，右肾动脉狭窄90%，并于2016年于右肾动脉植入支架，术后发生了2次支架内再狭窄，随后接受DCB治疗，术后2年随访展示出了喜人的治疗效果，右肾动脉血流和血压均保持正常[6]。

第二次支架内再狭窄采用切割球囊和DCB联合治疗的方式，切割后DCB持续扩张60s，进而获得出色的远期效果。  

2018年德国Mariatu医生报道了一个动脉炎双侧腋/肱动脉闭塞DCB血运重建的病例[7]，患者是一名双侧腋/肱动脉重度狭窄的老年女性，2016年4月造影显示左侧腋动脉和肱动脉分别有一处狭窄，远端病变较重使用4×60mm DCB扩张，近端病变暂不处理。第一次术后不久左上肢症状轻度复发，两月后再次手术造影显示原左侧腋动脉病变（近端病变）狭窄加重，遂使用4×60mm DCB扩张，狭窄解除。2016年8月右上肢症状加重，造影指出右侧腋动脉长节段狭窄加重，植入一条5×200mm DCB后症状缓解，术后14个月超声随访显示双侧腋/肱动脉血流良好。  

第一次手术DCB处理左侧肱动脉近段

第二次手术DCB处理左侧腋动脉

第三次手术处理右侧腋动脉次全闭塞病变

除此以外，下肢动脉治疗中也有国外专家尝试。土耳其Fehmi医生报道了一例腘动脉血栓闭塞性脉管炎CTO病变DCB治疗的病例[8]，42岁男患，血栓闭塞性脉管炎病史10年，造影显示右侧腘动脉完全闭塞，支撑导管辅助导丝通过后使用2.5×80mm PTA球囊初步扩张腘动脉，随后使用DCB依次扩张胫后动脉、胫前动脉和足背动脉，最后使用4.0×100mm PTA球囊扩张腘动脉闭塞段，术后患者膝下血运恢复，症状好转，50个月随访状况良好，无不良事件发生。

术前造影显示股动脉完全闭塞，下游膝下流出道和足端血运完全消失

DCB术后腘动脉及下游血流恢复，术后3周足端溃疡快速愈合，术后50个月随访血运良好

DCB在冠脉和颈动脉血管炎中的治疗应用也有少量病例报道，并且都获得了不错的近远期治疗效果[9-10]，这些有限的尝试和证据给我国临床科研工作者开辟了新的探索方向。2021年空军军医大学第一附属医院陈江浩教授团队汇总发表了49例DCB治疗血栓闭塞性脉管炎的疗效分析[11]，纳入病变均为完全闭塞病变，平均病变长度229mm，卢瑟福5-6级占比60%以上。其中47例患者术后得到不同程度的缺血症状缓解（症状缓解率95.92%），术后平均27个月随访显示靶病变血运重建率17.3%，卢瑟福分级显著降低。郑州大学第一附属医院郭学利教授团队的回顾性分析[12]对比了DCB与传统PTA治疗血栓闭塞性脉管炎的临床效果，研究纳入了47例血栓闭塞性脉管炎患者，其中DCB组23例，PTA组24例，术后6、12个月随访指出DCB治疗组的卢瑟福分级、ABI指数、最小管腔直径、晚期管腔丢失等指标均优于PTA治疗组，差异有统计学意义，DCB组展现了更显著持久的治疗效果。除了单独应用DCB以外，近年来联合疗法的探索也逐渐增多。空军军医大学第二附属医院郭松林教授团队的研究[13]中探索了接触性导管溶栓（CDT）联合DCB治疗股腘血栓闭塞型脉管炎的效果，研究纳入了18例股腘脉管炎患者，结果指出经过DCB联合疗法后患者股腘病变全部开通，术中未发生血栓、血管破裂及远端栓塞等并发症。术后24h和6个月的疼痛评分、Rutherford分级、ABI均显著优于术前（P＜0.05），术后6个月血管通畅率88.9%（16/18），无靶血管血运重建。这一研究启发了我们DCB联合CDT或者机械血栓切除等减容疗法也是未来血管炎研究的一个热点。

总而言之，上述国内外研究出色的临床数据给血管炎治疗领域指出了新的探索方向，也给临床应用DCB治疗血管炎疾病带来了更大的信心。当然，目前的证据还停留在病例报道和小样本回顾性研究层面，未来还需要循证等级更高的证据来验证DCB在血管炎中的真实疗效。相信未来随着循证证据和临床经验的增多，将会有更多的血管炎患者享受到“介入无植入”带来的获益。

参考文献：

[1]  朱平，血管炎诊治和研究进展，《实用医院临床杂志》，2015年9月第12卷第5期。

[2]  Maz M, Chung SA, Abril A, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the management of giant cell arteritis and Takayasu arteritis. Arthritis Rheumatol. 2021;73:1349–1365.

[3]  Tyagi S, Verma PK, Gambhir DS et al. Early and long-term results of subclavian angioplasty in aortoarteritis (Takayasu disease): comparison with atherosclerosis. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21: 21924.

[4]  Qureshi MA, Martin Z, Greenberg RK. Endovascular management of patients with Takayasu arteritis: stents versus stent Grafts. Semin Vasc Surg 2011;24: 4452.

[5]  Joseph George,Thomson Viji S,Attumalil Thomas V et al. Outcomes of Percutaneous Intervention in Patients With Takayasu Arteritis.[J] .J Am Coll Cardiol, 2023, 81: 49-64.

[6]  Yamamoto, T. , et al. "Two Years Efficacy of Paclitaxel-Coated Balloon Dilation for In-Stent Renal Artery Restenosis Due to Takayasu Arteritis." American Journal of Case Reports 20(2019):1089-1093.

[7]  Recanalization of bilateral axillaris/brachialis artery occlusion in a patient with Takayashu arteritis: First case report on using a novel drug-coated nitinol "chocolate" balloon catheter.[J]. Clinical Case Reports, 2018.

[8]  Fehmi, et al. "Successful sequential drug eluting balloon angioplasty to chronic total occluded popliteal artery in a patient with thromboangitis obliterans by PCR. " Anatolian journal of cardiology 16.6(2016):450-1.

[9]  Chiew K ,  Lim P O . Three‐year outcome with drug‐coated balloon percutaneous coronary intervention in coronary Takayasu arteritis: A case review[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2020.

[10] Zhao K ,  Zhu R ,  Wu W . Drug-coated balloon angioplasty for carotid artery occlusion caused by Takayasu arteritis[J]. Annals of Vascular Surgery, 2020.

[11] 崔风强，等。49例药物涂层球囊治疗血栓闭塞性脉管炎的疗效分析。《血管与腔内血管外科杂志》2021年12月第7卷第11期。

[12] 张东东，等。药物涂层球囊与无涂层球囊治疗血栓闭塞性脉管炎的临床效果比较。《河南医学研究》2019年6月第28卷第11期。

[13] 杨肖，等。接触性导管溶栓联合药物涂层球囊扩张治疗股腘型血栓闭塞性脉管炎的疗效分析。《血管与腔内血管外科杂志》2021年12月第7卷第11期。

打赏