“护理质量改进提灯项目”典型案例展示（二）

本期继续推出的“护理质量改进提灯项目--基于最佳证据的阶梯式早期活动方案，有效改善ICU机械通气患者照护结局”的案例是由遵义医科大学附属医院护理部提供。该项目以改善患者结局为中心，基于循证，精于细节，用专业行动践行职业精神，为重症患者康复保驾护航！

背景：机械通气是ICU常用救治技术，超过4至7天，患者ICU 获得性衰弱及谵妄发生率高达80%，导致住院时间延长，家庭及社会负担增加。证据表明早期活动可促进机械通气患者躯体功能恢复，改善预后。2013年美国成人疼痛、躁动谵妄管理指南推荐ICU患者应行早期活动以预防谵妄；2018年该指南更新为将早期活动作为独立板块进行推荐。

文献统计显示，美国、巴西、德国等国家机械通气患者早期康复运动率为24%-44.2%，离床运动率为8%-16.3%；国内文献表明基于人力，设备器材及认知的原因，ICU机械通气患者早期活动率可能更低，单个案例报道显示，早期康复运动率仅为5.31%，离床运动率低至 2%。

案例摘要：该项目首先组建了多学科康复团队；基于循证获取机械通气早期活动最佳证据，构建从被动到主动、卧位至离床的Ⅰ-Ⅴ级阶梯式活动方案；建立多维度评价指标体系，对患者进行动态评估；配备多功能康复床、下肢蹬力器等多样化康复器材，根据病情选择升阶梯、降阶梯或跨阶梯活动方式，并全程质量控制。改善后，机械通气患者早期活动率提升25.7%，谵妄发生率下降19.4%，人均机械通气时间缩短8小时，ICU住院时间缩短2天，住院费用降低1.4万余元，患者满意度提升至98.2%。该项目已推广至贵州省147家医院；贵州省新冠肺炎定点收治医院采用该方案为患者实施康复运动，取得满意效果。

基于最佳证据的阶梯式早期活动方案改善ICU机械通气患者照护结局

第一阶段：获取机械通气患者早期活动最佳证据

（1）证据检索 确定中英文检索式及数据库，采用“重症”、“早期活动”、“早期运动”及“early mobilization”等在万方、中国知网、维普及PubMed等数据库进行检索，共检索文献98篇，通过两人独立筛选后纳入文献8篇，包括临床实践指南2篇、专家共识2篇、系统评价3篇及证据总结1篇。（文献筛选见图1，纳入文献见表1）

图1  文献筛选流程

表1 纳入分析文献汇总表

（2）证据汇总及纳入 共汇总包括开始时间、患者评估、制定活动计划、活动前准备、活动方式、活动时间及活动中监测7个方面20条早期运动证据，经家属、患者、医护人员等利益相关团队讨论后纳入13条证据进行应用（表2）。

表2   机械通气患者早期活动纳入证据表

第二阶段  构建阶梯式早期活动方案

根据纳入证据制定MV患者阶梯式早期活动方案初稿，经过预实验与小组会议讨论后确定该方案内容，具体包括阶梯式早期活动评估计划单、标准（表3，图2）与流程（图3）

表3  阶梯式早期活动标准

图2 机械通气患者阶梯式早期活动示意图

图3  机械通气患者阶梯式早期活动流程图

第三阶段  实施基于最佳证据的阶梯式早期活动方案

（1）现状分析  自行设计问卷与访谈提纲，调查与分析ICU机械通气患者早期活动实施现况：2017年1月至2月重症医学科一、二病区共收治MV患者181例，开展早期活动患者30例（16.57%），离床活动患者0例（0%）。

（2）以护士为主导的多学科团队建立与培训  建立以重症护士为主导的MV患者多学科联合康复团队，明确成员职责。采用多种方式对团队成员进行培训与考核，考核合格后方可为患者进行早期活动。

（3）完善早期活动仪器设备  自行设计可移动床旁康复架（图4），购置Hill-ROM多功能康复床、移位机及脚踏车等设备。

图4  可移动床旁康复架

（4）机械通气患者阶梯式早期活动实施

1）研究对象：

根据样本量计算公式：

计算得出试验组、对照组至少需纳入机械通气患者各83例，考虑到20%的样本脱落率，两组最终纳入ICU机械通气患者各100例。

2）采用前后对照研究方法，选择项目实施前ICU机械通气患者100例

作为对照组，项目实施后ICU机械通气患者100例为试验组。

3）纳入标准：年龄≥18岁；ICU住院时间≥5d；机械通气时间≥24h；家属或患者知情同意。

4）排除标准：患有明确影响肌力及意识疾病的患者；深静脉血栓、不稳定性骨折、心肺复苏后、不愿配合的患者。

5）实施方法：

对照组采用ICU机械通气护理常规进行干预，在生命体征及各项指标稳定后，由护士每日为患者进行卧床被动运动，包括握拳、肘关节、肩关节、踝泵、屈膝屈髋、脚踏车运动等，每日上午和下午各进行一次，每次20min。

试验组在常规护理基础上实施基于最佳证据的阶梯式早期活动，具体内容如下：

①成立早期活动实施团队：以护士为主导，与管床医生、康复医生一起对患者进行全面评估，拟定活动计划，护士、康复医生、康复治疗师共同为患者实施全程早期活动，呼吸治疗师、营养师根据患者情况实时调整呼吸及营养治疗方案，协助患者管理，并鼓励家属积极参与其中。

②对项目组成员进行理论及技能的培训与考核（见图5）。

图5  团队成员进行理论与技能培训及考核

③配备多样化早期活动器材，保证机械通气患者活动效果（见图6）。

图7 多样化早期活动器材

④快速评估：评估机械通气患者早期活动指征。入科24h内对患者进行快速评估，确定患者是否可以开展早期活动。

⑤综合评估：对患者病情、意识及自理能力等进行全面评估。拟定早期活动实施计划，包括早期活动方式、具体活动方法、活动时间及频率等（见表4）。

表4 早期活动实施计划

⑥阶梯式早期活动方式的实施（见图7）。

图7  阶梯式早期活动方式的实施

⑦安全保障：活动实施过程中严密观察病情变化，若发现异常及时终止活动，保证患者安全。

⑧ 质量控制：成立质量控制小组，按照PDC&SA模式对机械通气患者早期活动过程进行质量监控（见表5），及时分析与整改存在问题。

表5  早期活动质量核查表

项目实施后，机械通气患者早期活动率从16.57%提升至42.33%，早期离床活动率从0%上升至22.22%，患者呼吸机相关性肺炎发生率从8.47‰下降至4.77‰，谵妄发生率从35.71%下降至16.28%，四肢肌力及生活自理能力有效提升，机械通气时间从92.23h缩短至83.9h，ICU住院时间从9.47天缩短至7.38天，住院费用平均减少1.45万元/人，患者满意度从改善前96.68%升至98.23%（见图8至图13）。项目实施期间，项目团队共申报课题5项，发表学术论文15篇，获批实用新型专利7项。与此同时，该方案还在我院多个专科ICU陆续开展，有效促进了心血管重症、神经重症、器官移植等患者的康复，同时顺利通过CRC2019年第一批心脏康复中心认证；通过举办继续教育培训班、开展重症专科护士培训、脓毒症联盟巡回讲座、基层指导等方式向贵州省 147 家医院进行推广；在2020年抗击新冠肺炎疫情期间，对我院及贵州省定点收治将军山医院的新冠危重症患者均采用了该方案为患者实施康复（见图14），取得满意效果。

图8   项目实施前后早期活动实施率、离床活动率比较

图9  两组患者VAP发生率、谵妄发生率比较

图10     两组患者四肢肌力评分、生活自理能力评分比较

图11     两组患者机械通气时间、ICU住院时间比较

图12     两组患者机械通气费用、ICU住院费用比较

图13     两组患者满意度比较

图14  为院内及贵州省将军山医院新冠患者实施早期活动

本项目以改善患者结局为中心，基于循证，精于细节，诠释重症工作者用专业行动践行职业精神，为重症患者康复保驾护航！ 

供稿单位：遵义医科大学附属医院护理部

审核：徐建鸣

来源-----护理质量促进联盟

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