血压高不治疗，双下肢水肿才后悔

高血压并发症之慢性肾衰竭那些事儿。

案例

患者李某,男,55岁，高血压5年,一直未予系统治疗,近2周出现双下肢水肿,伴乏力、食欲减退、面色苍白、有皮肤瘙痒,每天尿量减少至300~400ml。

查体：体温36.5℃，心率 100 次/分，呼吸20次/分，血压 166/100mmHg,贫血面貌,双肺散在湿啰音,心前区收缩期杂音3级,双下肢水肿。

实验室及其他检查:

1.尿常规检查:蛋白++

2.血常规检查:血红蛋白67g/L

3.血生化检查:尿素氮38.4mmol/L,肌酐947μmol/L,钾5.5mmol/L。

4.B超见双肾大小正常

诊断：慢性肾脏病(CKD5期）

什么是“慢性肾衰竭”？如何分期？

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）简称慢性肾衰竭，指各种原发或继发性慢性肾脏病持续进展引起肾小球滤过率（GFR）下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和全身各系统症状为主要的临床综合征。

我国根据肾功能损害程度分为：

1.肾功能代偿期

2.肾功能失代偿期

3.肾衰竭期

4.尿毒症期

常见病因

原发性和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等，我国常见病因为原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等。

短期内可加重肾衰竭恶化的危险因素：

1.并发症为肾脏疾病的复发或加重（糖尿病肾病、高血压肾病）；

2.有效血容量的不足；

3.肾脏灌注急剧减少（如肾功脉狭窄或梗阻性肾病）；

4.严重高血压未进行规律治疗；

5.肾毒性药物使用的不规范；

6.尿路梗阻；

7.其他（如严重的感染、多脏器衰竭）。

临床表现

慢性肾脏病一般起病缓慢，因为早期没有特别明显的症状，所以常常被忽视，当出现全身乏力、食欲减退或是腰酸、夜间尿量增多时，基本已到了1—3期，也就是早期的一系列症状，当肾脏功能已无法满足机体需求，出现明显的水肿，尿量逐渐减少，心悸、气促，端坐呼吸，高血压等明显症状，也就是尿毒症期（4—5期）。

实验室检查

1.尿液检查：常用尿白蛋白/肌酐比值评价白蛋白尿的程度；

2.血常规检查：检查红细胞计数及血红蛋白浓度；

3.肾功检查：检查血肌酐、血尿素氮与肌酐清除率；

4.其他检查：血生化类及凝血类；

5.影像学检查：判断早晚期肾脏大小及分界，同位素CT有助于了解早期单侧和双肾总体肾功能受损程度。

治疗要点

1.积极治疗原发病，纠正使肾脏损害加重的因素。

2.饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓残存肾单位的破坏程度，应根据各人情况给予相应的低蛋白饮食，并动态监测营养状况，以保证营养充足。

3.血压控制目标一般为130/80mmHg以下，维持性血液透析患者控制在140/90mmHg以下。

4.血红蛋白＜100g/L时可给予促红细胞生成素（EPO）治疗。

5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

6.根据药敏实验对症用药。

7.其他对症治疗。

8.选择合适的替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）。

9.中医中药治疗：有助于保护残存肾功能、延缓病情进展。

护理诊断

1.营养失调：与食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关；

2.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、营养不良有关；

3.有感染的危险：与机体免疫功能下降等有关；

4.潜在并发症：与贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。

护理措施

1.饮食原则：给予充足热量、优质蛋白饮食，严格控制水、钠、钾的摄入量，密切监测体内营养状态情况

2.保持床单元干净、整洁，水肿严重者应注意衣着柔软、宽松，长期卧床者，应嘱咐经常变换体位，以免压疮发生，必要时可使用气垫床、无菌减压贴或软垫，勤修剪指甲、避免皮肤干燥，以免抓伤。

3.保持病室定期通风并空气消毒每天一到两次。各项检查治疗严格无菌操作操作，加强口腔及会阴部卫生护理，患者应尽量避免去人群聚集的公共场所

4.监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调，密切观察患者症状改善情况；贫血严重时应卧床休息，有出血倾向活动时，应有人陪同

健康指导

1.定期体检，早发现、早治疗，积极配合治疗各种可能导致肾损害的疾病。患者本身患有疾病，应更加注意避免使用加重疾病进展的各种因素。

2.根据病情和身体情况，做好防寒保暖，可适当活动，但应避免劳累。

3.向患者及家属讲解饮食原则，保证足够热量的同时，选择合适自己病情的食物及数量，在水肿、血压高、血钾高时应严格限制水、钠、钾的摄入，口渴时可采用漱口、含冰块，嚼口香糖等方法缓解。

4.指导患者及家属准确记录24小时的尿量和体重变化。

5.遵医嘱用药，不可自行增减药量。

（作者：冯瑞锐    单位：延安大学咸阳医院）

参考文献  

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:2078

[2]、[3]、[4] 内科护理学/尤黎明 吴瑛主编.-7版.北京：人民卫生出版社，2022.6

打赏