去甲肾上腺素

未经治疗的低血压可能是发病率和死亡率的重要原因。去甲肾上腺素是治疗低血压的一线药物，它对液体治疗没有反应，可以成为治疗危重病人的有力辅助手段。跨专业团队的成员必须了解药代动力学和药效学以及使用去甲肾上腺素的适应症和禁忌症，以便可以有效地利用它来控制对单独容量复苏无反应的低血压。  

适应症  

去甲肾上腺素的主要用途是作为外周血管收缩剂。具体而言，FDA 已批准将其用于特定急性低血压状态下的血压控制，并可能辅助治疗伴有严重低血压的心脏骤停。此外，与其他 α 激动剂相比，去甲肾上腺素通常具有更具预测性的药理学特性。结合它的一些 β-激动剂（相对于纯α激动剂改善心脏功能），这种预测质量使去甲肾上腺素成为一种广泛使用的血管活性剂。它通常用于重症病房，以治疗分布性休克继发的低血压。具体而言，它是治疗对液体无反应的脓毒症患者低血压的一线药物复苏。  

作用机制  

去甲肾上腺素是一种源自酪氨酸的拟交感神经胺。它在结构上与肾上腺素相同，但不同之处在于它的氮原子上缺少甲基。这种差异使其主要对 α1 和β1 受体具有激动作用，几乎没有 β2 或α2 活性。在低剂量（小于 2 mcg/min）下，β1 效应可能更明显并增加心输出量。然而，在高于 3 mcg/min 的剂量下，α1 效应可能占主导地位。α1 受体激活的增加将导致血管收缩和全身血管阻力的剂量依赖性增加。静脉活动与动脉活动的比率相对相等。  

药代动力学  

根据产品说明书，开始静脉输注后，5分钟内达到稳态血药浓度。去甲肾上腺素的半衰期约为 2.4 分钟。表观分布容积为 8.8 L。去甲肾上腺素的血浆蛋白结合率约为 25%。去甲肾上腺素可穿过胎盘，但不会穿过血脑屏障 (BBB)。去甲肾上腺素在肝脏和其他组织中被儿茶酚-O-甲基转移酶 (COMT) 和 MAO 代谢。主要代谢物是去甲变肾上腺素和香草扁桃酸，VMA）；两者都没有代谢活性。只有少量去甲肾上腺素以原形排出。去甲肾上腺素代谢物主要以硫酸盐结合物的形式排泄到尿液中，少量以葡萄糖醛酸结合物的形式排泄。  

管理  

它以 1 mg/mL、4 mg/250 mL 5% 葡萄糖溶液和 8 mg/250 mL 5% 葡萄糖溶液的形式提供。由于其 2.5 分钟的相对较短的半衰期，去甲肾上腺素的给药通常是连续输注。FDA 建议在输注前用含葡萄糖的溶液稀释浓缩的去甲肾上腺素，以防止潜在的氧化和随后的药效损失。FDA 明确建议不要使用盐水作为唯一的稀释剂。一种常见的技术是以每分钟 8 ug至 12 ug的速度开始输注，然后滴定至所需的压力。平均维持剂量约为每分钟 2 至 4 ug。如果可能，输注去甲肾上腺素应使用与血液制品分开的管道。强烈推荐通过大口径外周静脉导管或中心静脉导管输注去甲肾上腺素。理想情况下，外周输液应在上肢，最好是通过肘前静脉，因为这样可将继发于外渗的缺血风险降到最低。如果可能，应避免下肢静脉，因为闭塞性血管疾病更容易发生在下肢。外渗到局部组织中会导致严重的局部缺血和随后的坏死。如果怀疑有外渗，应立即停止输液。应尝试去除（缺点）任何注射的药物。如果需要继续输注，应该在不同的部位重新开始，最好是在不同的肢体。值得注意的是，继发于低血容量的低血压应优先进行液体复苏治疗。在没有进行适当复苏的患者中使用去甲肾上腺素等血管加压药可能会加重缺血和临床状态的整体下降。在特定人群中使用：肝功能不全患者：制造商的标签中没有为肝功能不全患者提供剂量修改。肾功能不全患者：根据制造商对肾功能不全患者的标签，没有提供剂量修改。妊娠注意事项：一项文献综述，包括一些涉及孕妇去甲肾上腺素的病例报告和小型试验，并未发现流产风险增加或母体或胎儿不良结局。此外，延迟治疗与感染性休克相关的低血压孕妇可能会增加母婴发病率和死亡率的风险。因此，临床医生不应因为去甲肾上腺素对胎儿的潜在风险而拒绝对孕妇进行挽救生命的治疗。母乳喂养注意事项：去甲肾上腺素通过刺激肾上腺素能 β2 受体抑制 β-酪蛋白的合成。动物数据表明，去甲肾上腺素可以降低血清催乳素，减少产奶量，并抑制催产素的释放，从而抑制乳汁排出。由于其口服生物利用度差和半衰期短，牛奶中的任何去甲肾上腺素都不太可能影响婴儿。静脉注射高剂量去甲肾上腺素可能会减少产奶量并降低牛奶中 β-酪蛋白浓度。  

不利影响  

去甲肾上腺素最常见的不良反应与 α1 受体的激活直接相关。此外，血管过度收缩可导致终末器官灌注减少，这主要是由于去甲肾上腺素输注未适当治疗低血容量所致；这可能是有害的，因为大多数需要输注去甲肾上腺素的患者的氧气输送或利用率已经很差。肺血管阻力可能继发于去甲肾上腺素给药，这可能对肺动脉高压患者产生不良后遗症。肝血流量减少（继发于 α 介导的血管收缩）可导致经历肝代谢的药物暂时增加。继发于 α 刺激的血管收缩可通过压力感受器反射导致反射性心动过缓，这通常不会被 β1 活动补偿。总体结果是心输出量可能会减少，或者至多保持不变，尽管有 β1 激动作用。同时，全身血管阻力的增加通过增加后负荷增加心脏做功，从而增加心肌需氧量。由于这些现象，去甲肾上腺素对心源性休克的益处尚不清楚，但在某些情况下值得考虑。  

禁忌症  

使用去甲肾上腺素没有绝对禁忌症。去甲肾上腺素可能禁忌用于治疗低血压，可能继发于心源性机制。此外，去甲肾上腺素可能不是治疗低血压的最佳药物，主要与血容量不足有关。然而，FDA 指出，在低容量状态下可以考虑使用它，但只能作为在等待适当的容量复苏时维持冠状动脉或脑灌注压的紧急措施。一般来说，肠系膜或周围血管血栓形成的患者应避免使用去甲肾上腺素，因为随后的血管收缩会增加缺血和梗塞的面积。严重的缺氧或高碳酸血症会使心肌对不稳定的心律失常敏感，去甲肾上腺素可能会加剧甚至引发不稳定的心律失常——氟烷和环丙烷等特定麻醉剂也会出现这种情况。通常用于重症环境的去甲肾上腺素制剂含有焦亚硫酸钠，可能会导致易感个体发生过敏反应。根据制造商标签，这种影响在哮喘患者中可能更常见。去甲肾上腺素与单胺氧化酶抑制剂或阿米替林和丙咪嗪类抗抑郁药同时使用时需要小心。结合使用这些药物中的任何一种都可能导致严重和长期的高血压。  

监测  

每当使用去甲肾上腺素等升压药时，都需要密切监测血压；这通过侵入式或非侵入式测量技术实现。如果进行非侵入性测量，建议在初始滴定期间每 2 至 3 分钟获取一次值，然后在确定适当的维持剂量后至少每 5 分钟获取一次值。当以低剂量使用其正性肌力作用时，最好通过心输出量而不是血压变化来滴定剂量。因此，需要一种测量心输出量的方法（例如超声心动图、肺动脉导管）。同样，应使用留置动脉导管（A 线）监测患者在 MICU/SICU 环境中的血流动力学状态。  

毒性  

去甲肾上腺素的毒性通常与其作用机制直接相关。全身毒性表现为不受控制的高血压，伴有终末器官缺血的体征和症状。治疗应考虑到高血压是 α1 刺激的结果，拮抗 β-肾上腺素能受体的药物可能不合适。外渗到周围组织可引起局部缺血和坏死。在这种情况下，使用含有 5 至 10 mg酚妥拉明的 10 至 15ml盐水溶液进行治疗。酚妥拉明是一种α拮抗剂，如果在 12 小时内给药，这种方法已显示能够显著减少外渗的不良事件。  

提高医疗保健团队的成果  

去甲肾上腺素是一种血管加压药，最适合在适当的液体 复苏后或期间通过增加全身血管阻力来维持平均动脉压。它具有一些 β 活性，使其在许多情况下比纯 α-1 激动剂更合适。但是，如果患者心功能不佳（急性或慢性）或肺动脉高压，仍应谨慎使用（或完全避免）。虽然使用这种药物可以挽救生命，但监测不当会导致恶性高血压、心律失常或组织坏死。因此，跨专业医疗团队的所有成员在使用这种强效药物时都应高度警惕并遵守规定。临床医生（包括 MD、DO、PA 和 NP）将开出该药物的处方，但药房应验证剂量并检查药物相互作用，并向团队报告任何疑虑。医疗人员将进行管理，并注意管理本身问题的系统性不良影响，例如外渗，如果发现任何值得注意的情况，请立即提醒值班临床医生。当重症监护和急诊护士与临床医生协同工作，监测服用这种药物的患者是否发生不良事件时，就会出现最好和最安全的结果。在使用去甲肾上腺素时，跨专业团队方法和协作工作最能指导最佳治疗结果。

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.