与标志性技术相比锁骨下中心静脉插管的实时超声引导技术的优劣性

2023-03-17 16:50

我们进行这项系统回顾和荟萃分析，以解决超声引导 SCV 插管用于 CVC 插入的益处和安全性问题。

我们进行一项系统回顾和荟萃分析，以评估实时动态超声引导锁骨下静脉插管术与标志性技术相比在成人患者中的有效性。

数据源：

PubMed 和 EMBASE 截止到 2022年6 月1日，EMBASE 搜索仅限于过去 5 年。

研究选择：

我们纳入了比较锁骨下静脉插管的两种技术（实时超声引导与界标）的随机对照试验 (RCT)。主要结果是总体成功率和并发症发生率，而次要结果包括首次尝试成功、尝试次数和访问时间。

数据提取：

两位作者根据预先指定的标准独立提取。

数据综合：

筛选后，纳入 6 项随机对照试验。敏感性分析包括另外两项使用静态超声引导方法的随机对照试验和一项前瞻性研究。结果以风险比 (RR) 或平均差 (MD) 和 95% CI 的形式呈现。与标志性技术相比，实时超声引导提高了锁骨下静脉插管的总体成功率（RR= 1.14；[95% CI 1.06-1.23]； P= 0.0007；I2 = 55%；低确定性）和并发症发生率 ( RR = 0.32；[95% CI 0.22-0.47]；P<0.00001；I2= 0%；低确定性）。此外，超声引导提高首次尝试成功率（RR = 1.32；[95% CI 1.14-1.54]；P=0.0003；I2 = 0%；低确定性），减少总尝试次数（MD = -0.45 [95% CI -0.57 至 -0.34]；P<0.00001；I2 = 0%；低确定性）和访问时间（MD = -10.14 秒； [95% CI -17.34 至 -2.94]；P = 0.006；I2 = 77%；低确定性）。对调查结果的试验序贯分析表明，结果是稳健的。所有结果证据都被认为是低质量。

结论：

实时超声引导锁骨下静脉插管比标志性方法更安全、更有效。尽管证据的确定性较低，但调查结果似乎很有说服力。

关键点

问题：与解剖标志技术相比，实时超声引导是否会提高成人锁骨下静脉插管的成功率？

发现：在这项荟萃分析中，实时超声引导锁骨下静脉插管显著提高手术的成功率，风险比为 1.14。此外，超声引导在第一次尝试时显示出更大的成功、更少的尝试、更低的并发症发生率和更短的插管时间。

意义：成人患者的实时超声引导锁骨下插管似乎比标志性技术更有效。

中心静脉插管是 ICU 中的常见手术，通常涉及颈内静脉 (IJV) 或锁骨下静脉 (SCV)。根据疾病控制与预防中心 (CDC) 的建议和血管内导管管理专家共识指南，有足够的证据（1 级）支持常规使用 SCV 而不是 IJV 或股静脉以减少中心静脉导管 (CVC) 相关感染。进一步的潜在好处包括血栓形成率较低和患者舒适度更高。2015 年关于使用超声进入 SCV 的 Cochrane 综述表明，就动脉穿刺和血肿的风险而言，使用二维 (2D) 超声检查有一些好处。然而，其他并发症的发生率、总体或首次成功率、尝试次数或访问时间没有差异。值得注意的是，另一项荟萃分析表明，使用实时（也称为“动态”）超声引导的失败率和不良事件率较低。近年来，超声技术取得了进步，结构化超声培训也有所增加，现在有几种认证途径可供医疗保健专业人员使用。与此同时，关于 SCV 插管的科学证据越来越多，尽管相互矛盾。因此，我们进行一项系统回顾和荟萃分析，旨在探讨实时超声引导和解剖标志技术在成人患者 SCV 插管中差异。

材料和方法

我们的荟萃分析已于 2022 年3月27日在国际前瞻性系统评价登记处 (CRD42022306892) 注册并提交。我们进行系统高级文献检索，并于 3 月 30 日通过国家卫生服务图书馆证据工具初步检索。2022 年 6 月 1 日使用 PubMed 和 EMBASE 数据库进行进一步手动搜索；这侧重于使用实时超声引导的 SCV（或腋静脉）插管。纳入标准是根据人口、干预、比较、结果和研究 (PICOS) 标准预先指定的。我们纳入在成年患者中比较实时超声引导 SCV（或腋静脉）插管与标志性技术的前瞻性研究；我们仅包括那些使用传统超声设备（2D 模态）的设备。在审查过程中，决定在主要分析中仅使用随机对照试验 (RCT)；来自前瞻性非随机研究的证据被转移到敏感性分析中。实时方法被定义为在短轴或长轴超声上直接针可视化，无论血管识别方法如何。单独使用定制设备或多普勒模式的研究被排除在外。对出版物类型没有限制。我们的核心搜索是通过结合标题中的发现和三组术语的摘要来构建的：1）（锁骨下或腋窝或锁骨上）和（超声或美国或超声）（中心线*或插入*或插管或通路OR 导管* OR 穿刺 OR 静脉 OR 静脉* OR 中央静脉管*)，以及 3)（随机对照试验 OR 对照临床试验 OR 前瞻性）。最初搜索最终得到更新，以识别新的相关文章。尽管在 PubMed 上进行完整的数据库搜索，但 EMBASE 搜索仅限于过去 5 年，因为其主要目的是识别仅作为会议摘要发表的新研究。两位作者（MZ，LLV）手动进行了两次进一步的独立检索，其中包括对纳入试验中列出参考文献的审查。由两位作者（LM，CC）独立进行并检查（MZ，LLV），以确定是否有资格纳入系统评价和随后的数据提取研究选择。两位资深作者（AW，FS）意见解决了不一致问题。我们遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目 (PRISMA) 声明来报告系统评价和荟萃分析；单独提供PRISMA 清单。

主要和次要结果

两个主要结果是总体成功率和并发症的总体发生率。次要结果是第一次尝试的成功率、成功插管的尝试次数和进入时间（定义为皮肤穿透和静脉血吸入注射器之间的时间）。

亚群

由于 2011 年导管相关血流感染预防指南 ( 2 ) ，我们根据发表日期以 2012 年为截止日期进行亚组分析。

敏感性分析

“先验”计划了四种类型的敏感性分析：1) 包括在静态超声引导下进行锁骨下插管的研究和/或在非随机前瞻性研究中，2) 使用“留一法”方法，3) 排除在中度和高度偏倚风险，以及 4) 包括回顾性研究。

统计分析

按照 Luo 等人和 Wan 等人建议，将原始研究报告结果作为中位数和四分位数范围转换为均值和标准差。使用随机效应模型的逆方差法。值报告为风险比 (RR) 或平均差 (MD) 和 95% CI；P值是双尾的，如果小于 0.05 则被认为是显著的。使用 X2 (Cochran's Q) 检验评估统计异质性的存在；如果 Q 大于自由度，则可能存在异质性，如果P值小于或等于 0.10，则可以确认异质性。对异质性进行了量化，I2的值0-24.9%、25-49.9%、50-74.9% 和大于 75% 的范围分别被视为无、低、中和高异质性。我们使用免费提供的 TSA 软件（0.9.5.10 Beta 版；哥本哈根试验单位的 TSA 软件，哥本哈根，丹麦）进行了试验序贯分析 (TSA) ( 25、26 )以评估我们发现稳健性。信息量的计算假设 alPha 风险为 5%，beta 风险为 20%。

质量评估、发表偏倚和建议分级、证据的评估、发展和评价

纳入研究的偏倚风险评估由三位作者（MZ、LLV、FS）使用 RCT 修订版 Cochrane 偏倚风险工具进行。对于敏感性分析中包含的前瞻性非随机研究，我们根据非随机干预研究中的偏倚风险 (ROBINS-I) 对偏倚风险进行了评分。通过目视检查漏斗图评估是否存在发表偏倚。根据三位作者（MZ、LLV、FS）使用 GRADEPro 软件。

结果

我们的系统搜索确定 1,715 篇关于 PubMed 和 EMBASE 的出版物。筛选后，根据 PICOS 标准对 14 篇全文文章进行了评估，其中 3 篇被排除在外：两篇因语言限制（n = 1 日语，n = 1 法语）和一篇重复。敏感性分析中包括五项研究：两项基于静态超声引导的随机对照试验、一项前瞻性研究和两项回顾性研究。其余6个RCT 被纳入定量分析；它们的特性如表 1所示。大多数纳入研究招募 ICU 患者，尽管只有 Fragou 等人一项研究指出所有患者在插管期间都进行机械通气。三项研究描述操作者在超声引导 SCV 插管中经验水平，这是高度可变的。三项研究评估实时长轴（平面内）超声引导插管术；其余部分包括短轴（平面外）插管。

总体成功率

所有六项纳入的研究均报告总体成功率。在对 805 例插管的总体分析中，超声引导的使用提高了成功率（RR = 1.14 [95% CI 1.06-1.23]；P = 0.0007；I 2 = 55%；低确定性）（图 1）。根据发表日期的亚组分析未显示差异 ( P = 0.51)。特别是最近的研究（2012 年之后）（RR = 1.12 [95% CI 1.02-1.22]；P = 0.01；I2 = 20%），而 2012 年之前发表的研究（RR= 1.19 [95% CI 1.02-1.22]；P = 0.01；I2 = 20%） 1.00-1.42]；P= 0.05； I2 = 75%)。

并发症发生率

报告并发症的方法存在显著差异。一些研究仅报告了机械并发症（动脉穿刺、血肿形成、气胸），而其他研究还考虑了导管错位。五项研究报告了总共 720 次手术的并发症发生率。在总体分析中，超声引导与较低的并发症发生率相关（RR = 0.32；[95% CI 0.22-0.47]；P < 0.0001；I2 = 0%；低确定性）（图2）。亚组分析显示 2012 年前后并发症发生率无差异 ( P= 0.97)；2012 年之后 (RR = 0.33 [95% CI 0.11-0.97]；P= 0.04；I2 = 0%) 和 2012 年之前 (RR = 0.32 [95% CI 0.14-0.75]；P= 0.008；I2 = 36%)。

第一次尝试的成功率

三项研究报告首次尝试插管的成功率 (n = 267)。总体而言，超声引导提高了首次尝试的成功率（RR = 1.32 [95% CI 1.14-1.54]； P= 0.0003；I2 = 0%；低确定性）。亚组分析未显示差异 ( P= 0.34)。对 2012 年后发表的研究进行的汇总分析表明，首次尝试的成功率有所提高（RR = 1.38 [95% CI 1.16-1.64]；P = 0.0003；I2= 0%)，而对 2012 年之前发表的研究的分析仅包括一项随机对照试验（RR = 1.15 [95% CI 0.84-1.59]；P = 0.39）。

尝试次数

三项研究报告插管尝试的总数 ( n = 771) 。总体分析有利于超声引导，成功插管所需的尝试次数较少（MD =-0.45 [95% CI -0.57 至 -0.34]；P< 0.00001；I2 = 0%；低确定性）（图 3）。亚组分析没有差异 ( P= 0.29)。2012 年之后发表的研究表明，与标志性技术相比，超声引导成功插管所需的尝试次数更少（MD = -0.37 [95% CI -0.56 至 -0.18]；P = 0.0001；I2= 0%），而 2012 年之前仅发表一项 RCT（RR =-0.50 [95% CI -0.64 至 -0.36]；P< 0.00001）。

访问时间

三项研究将访问时间作为结果测量，共记录 613 次测量。在总体分析中，超声引导的使用与更短的访问时间相关：（MD =-10.14 s；[95% CI -17.34 至 -2.94]；P= 0.006）（I2= 77 %；低确定性）（图 4）。亚组分析显示存在显著差异 ( P = 0.009)；2012 年之后发表的研究报告了更短的访问时间（MD= -6.37 s [95% CI -10.4 至 -2.35]；P = 0.002；I2 = 21%），而 2012 年之前仅发表了一项 RCT（MD = -18 s [95% CI -25.78 至 -10.22]；P< 0.00001）。

偏倚风险、发表偏倚和证据等级

偏倚风险评估确定一项具有高偏倚风险的随机对照试验；其他研究被评估为低风险。干预的性质排除了从业者盲法、结果评估盲法和分配隐藏。该评估是根据先前发表的 Cochrane 系统评价。根据 ROBINS-I 工具，唯一的前瞻性非 RCT 研究被认为具有低偏倚风险。漏斗图的目视检查显示所有调查结果均不存在发表偏倚。由于严重的间接性和不精确性，根据 GRADE 工作组证据被认为是低证据，因为患者人群不同，操作者经验也不同。

敏感性分析

在敏感性分析中纳入 Mansfield 等人和/或 Wang 等人的随机对照试验和/或 Sidoti 等人进行的前瞻性研究并未改变结果。“留一法”敏感性分析仅影响次要结果（访问时间）中一个结果，其中排除 Singam 等人研究导致P值从 0.006 变为 0.09。排除中度或高偏倚风险研究并没有改变结果。我们进行进一步事后敏感性分析，排除了唯一一项结果没有变化的非 RCT 研究。两项回顾性研究。

试验序贯分析

调查结果的 TSA 表明所有结果都是稳健的。成功率TSA表明 Z 曲线跨越了效益边界，招募的患者：需要的比例为 805:774（图 5）。在所有情况下，由于招募的患者数量超过估计的信息量（首次尝试成功、并发症、尝试次数）或因为 Z 曲线跨越 alPha 支出边界（访问时间），所以结果都很稳健。

讨论

我们进行这项系统回顾和荟萃分析，以解决超声引导 SCV 插管用于 CVC 插入的益处和安全性问题。尽管越来越多的证据表明实时（动态）超声引导的 IJV 插管的好处，SCV 插管仍主要采用标志性技术进行。SCV 的标志性插管可能与并发症风险增加有关。超声设备的改进和操作者技术技能的提高促进了逐步引入超声引导 SCV 插管。我们的荟萃分析表明，实时超声引导在 SCV 插管方面具有优越性，成功率更高（总体成功率和首次尝试成功率），尝试次数减少，进入时间更短，并发症发生率更低。值得注意的是，我们专注于实时超声引导的 SCV 插管（与静态成像相反），因为动态方法已被确定为 SCV 插管成功的关键因素。我们的结果在敏感性分析中是一致的，并且根据 TSA 是稳健的。最近的 Cochrane 综述发现 SCV、IJV 或股静脉之间的机械并发症发生率没有差异，这与大型 RCT 相冲突，其中气胸在 SCV 组更常见。虽然一项有价值技能，但使用具有里程碑意义的技术的 SCV 插管与患者安全风险相关。大多数临床医生更喜欢超声引导的 IJV 插管，这样可以看到血管。一项针对 IJV 和股骨入路比较超声引导和地标技术的研究表明，仅学习超声引导技术的操作者无法立即执行地标技术（失败率和并发症发生率增加）。有趣的是，作者表明，以前的超声经验可能会使掌握标志性技术的学习曲线变平。2015 年发表两项超声引导 SCV 插管的荟萃分析。Cochrane 综述得出结论，与标志性技术相比，超声在安全性（动脉穿刺、血肿形成）方面的收益很小。我们没有包括 Cochrane 评论中报告的五项研究：一项海报展示和四项使用多普勒设备的研究。在一项单独的荟萃分析中，Lalu 等人提出实时 2D 超声引导的 SCV 插管可能会降低失败率和不良事件。我们纳入了 2015 年之后发表的四项研究，但排除了 Lalu 等人的荟萃分析中包含的六项研究。特别是，我们排除了 Oh 等人的一项研究（该研究使用确认导丝作为主要结果）、三项使用多普勒技术而不是 2D 实时方法的研究, 和会议论文。有趣的是，关于超声引导的锁骨下 CVC 的首批研究已经在 1990 年代初期进行，随后出现了两个重大的文献空白（一个直到 2009 年，另一个在 2011 年至 2017 年之间）。我们已经更新可用的证据；选择更接近当前临床实践的研究会考虑超声技术、培训和设备可用性方面的重大进展。超声机对用户来说变得更加直观，目前可用的设备可提供高质量的图像。继 2011 年国际专家声明建议将基本超声心动图和超声纳入每位重症监护医师的培训后，超声已越来越多地纳入培训计划。这在一定程度上说明了我们决定按发表日期将纳入的研究分开，并结合同年发布的 CDC 关于预防导管相关血流感染的优先 SCV 方法的建议。我们最初的假设是，由于技术的改进和广泛的超声培训，最近的研究可能表明超声组的结果更好。亚组之间的结果始终相似，唯一的例外是首次尝试的成功率（最近的研究有所改善）。然而，亚组分析中的小样本量需要谨慎解释这些结果。影响锁骨下 CVC 并发症发生率的重要因素是操作者的经验。已发现，由具有至少 50 次手术经验的医生插入可降低并发症发生率。在我们的荟萃分析中，从具有 3 年超声引导锁骨下插管经验的顾问到接受过 30 分钟超声培训的从业者，操作者经验存在很大差异。这是第一项明确证明实时超声引导在所有报告的 SCV 插管结果中的优势的荟萃分析。我们建议应该更广泛地采用这种方法，特别是在其他血管通路部位可能受限的创伤环境中。我们的荟萃分析表明，超声引导方法更安全，且不会增加通路时间。然而，这项技术并非没有挑战。超声引导的 SCV 插管，无论是通过短轴还是长轴方法，在技术上比超声引导的 IJV 或股静脉插管要求更高，不应该推荐给没有经验的操作者。建议操作员首先使用实时超声引导完成至少 1 年的传统插管部位 (IJV) 培训。我们研究有许多局限性。由于并发症报告中的显著异质性（并发症类型和累积报告），在进行统计分析之前，我们决定将并发症发生率和成功率报告为共同主要结果。值得注意的是，三项研究将导管错位报告为一种并发症，这会导致并发症的总数。所纳入的研究均未报告使用这两种技术进行的感染率随访。插管尝试的定义在所有研究中都没有标准化，三项研究将皮肤穿刺作为一种尝试和两项研究也将针头拔出作为一种尝试。大多数纳入研究是样本量小且操作者数量有限的单中心研究；只有四项研究提到操作者在超声引导下 SCV 插管中的经验。关于访问时间，只有三项研究报告这个数字和测量方法。并发症报告异质性使得进行比较具有挑战性。由于样本量较小，应谨慎看待我们的亚组分析。我们荟萃分析包括短轴和长轴插管技术，因为它们都是超声引导 SCV 插管有效技术。应该提到的是，最近的随机对照试验和系统评价的数据推荐锁骨上入路优于标准锁骨下入路，因为它提高成功率并降低并发症发生率，但需要更多研究来进一步验证该技术。

结论

总之，这项针对 SCV 插管的荟萃分析表明，与地标技术相比，实时超声引导与更高的成功率和更低的并发症发生率相关。有经验的从业者应考虑使用实时超声引导方法而不是地标技术进行 SCV 插管。

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