一例妊娠合并癫痫患者剖宫产的麻醉思考

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病例简介

基本信息：产妇，女，20岁。

主诉：停经36周+5，服用农药16小时。

现病史：昨日下午6点服用草甘膦农药150mL，当地洗胃，血钾6.27mmol/L，予相关对症支持治疗(具体不详)。

既往史：癫痫病史，长期服用奥卡西平(2#/bid) ，左乙拉西坦(1#/bid) ，但服药不规律，孕期多次发作，病情控制一般。

产检：宫高32cm,腹围98cm,胎心150次/分，阴道检查未做。

彩超：头位，双顶径8.7cm，头围：32cm,腹围31.9cm,股骨长6.7cm,羊水最大深度3.1cm,羊水指数6.9cm,胎心130次/分，心律齐；胎盘前壁，I级，厚3.2cm,脐带胎盘入口位于胎盘右下缘边缘，脐带：颈部未见明显压迹。

术前检查：

麻醉实施

麻醉过程

患者入室，意识清，可配合，胎心好，血压：140/85mmHg，心率：95次/min，脉氧：98%，询问病史得知2h前于病房癫痫发作一次；

12:40 七氟烷：8L/min；丙泊酚50mg iv，罗库溴铵50mg iv；

12:45 气管内插入6.5#导管；

12:56 剖出一活女婴 Apgar评分7分，8分，呼吸不规则，心率约130次/分，全身皮肤发绀，肌张力弱，予刺激足底等初步复苏后肤色渐红润，转入NICU；

13:00 停七氟烷，咪达唑仑2mg iv，舒芬太尼30ug iv；

麻醉维持：瑞芬太尼 0.3 ug/kg*min  丙泊酚 4 mg/kg*h；

术中静脉给予缩宫素20u；

14:05 术中出血500mL，手术顺利，术毕安返ICU；

术后过程

12-07 入ICU，予以抗炎，抗感染，补液，营养支持以及维持内环境稳定等治疗。

12-09 患者转出ICU，转入产科病房。

12-13 18:59患者突然癫痫发作，全身抽搐，持续约1分钟缓解。22:35再次发作，意识丧失伴肢体抽搐，持续约1分钟，予以安定10mg静推后终止。12-14 00:40再次发作，时间较之前延长。

12-14 患者出院

讨论与分析

草甘膦中毒

草甘膦是当前世界使用最广泛的除草剂，属低毒类的新型非有机磷除草剂，不是乙酰胆碱酯酶的抑制剂，目前尚无特殊解毒剂，所以不主张使用阿托品和解磷定。

常见的临床表现有消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻），心脏损害（中毒性心肌炎、循环衰竭），肺损害（肺水肿、呼吸衰竭）、肝损害（黄疸、转氨酶升高），肾脏损害（少尿、血肌酐及尿素氮升高）、血液学和代谢紊乱（白细胞升高及代谢性酸中毒）。

本病治疗仍强调积极洗胃、导泻清除毒物，继之采用以大量补液、排毒，对症支持治疗：重点应放在控制吸入性肺炎、肺水肿、顽固性低血压、休克和抽搐、昏迷等威胁生命的毒效应上，呼吸衰竭及休克是重要的致死原因，应注意早期防治。

妊娠合并癫痫

妊娠合并癫痫的特点

癫痫(epilepsy)即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。

育龄期女性癫痫患者（WWE）孕期管理的主要目标：维持抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）最低有效剂量，控制癫痫发作，减少胎儿结构畸形和神经系统发育障碍。

育龄期女性癫痫患者（WWE）的受孕几率较普通妇女低25%-35%；

在妊娠女性中，癫痫患者的死亡率可为健康妊娠女性的10倍；

使用抗癫痫药物的治疗，可能增加胎儿的畸形风险，但通过规范的管理，90%以上的癫痫患者可正常妊娠；

妊娠对癫痫的影响

约67%育龄期女性癫痫患者孕期病情稳定无癫痫发作，孕前癫痫发作的持续时间是评估孕期病情有无恶化的最重要指标；

孕期癫痫的发作频率的增加可能与孕期药物代谢、激素或血液改变相关；

妊娠相关的睡眠缺乏、分娩时的疼痛及过度换气均可能降低癫痫发作阈值，诱发癫痫发作；

由于抗癫痫药物（AEDs）致畸风险的担忧，孕期自行停药也可能导致抗癫痫药物治疗不足，增加癫痫的发作频率。

妊娠对AEDs使用的影响

在妊娠状态下，AEDs在体内的药代动力学与在正常人群体存在巨大差异：

孕期大部分AEDs血浆药物浓度下降，如左乙拉西坦、奥卡西平、拉莫三嗪及托吡酯等，所以对使用此类AEDs治疗的患者，孕期需要密切监测临床状态和血浆药物浓度；

AEDs是常见的致畸药物，使用后严重先天性畸形的发生率为普通妊娠妇女的2-3倍；

妊娠期前12周为孕早期，此阶段是胚胎器官发育形成的关键时期，发生生命威胁或需要外科干预的重大先天畸形（major congenital malformations，MCMs）常发生在该期MCMs包括心脏发育畸形、神经管缺陷、泌尿生殖道畸形、骨骼畸形和腭裂等；

在孕期不可贸然的停用正在使用的抗癫痫药物，因为停药可能引起癫痫发作，还可能引起癫痫持续状态，有报道，在孕期发生癫痫持续状态，胎儿的死亡率为 50%，母体为 30%；

麻醉选择

长时间使用抗癫痫药物的患者，其器官功能具有一定的特殊性

1.抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂（酶促），长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长，副作用增加，在选用麻醉药时需要注意。

2.抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。

3.可能存在肝脏功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用某些吸入麻醉药（如甲氧氟烷、氟烷），以免发生肝小叶中心性坏死。

4.抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。

5.癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。

6.孕妇还应关注其胎儿，评估是否有畸形可能。

麻醉前准备

1.麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避用烟酒等刺激物。

2.抗癫痫药物应服药按常规进行，必要时加用镇静药。

3.为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，如咪达唑仑、地西泮等。

麻醉选择

A.对于癫痫频发且无明显诱因下发作的患者，以全身麻醉为首选，做好新生儿抢救工作。  

1. 药物的选择：诱导以丙泊酚、非去极化肌松药如维库溴铵、罗库溴铵等为主，镇痛以瑞芬太尼为主，胎儿娩出后可用苯二氮卓类药物如咪达唑仑，宜加大剂量，阿片类药物可用芬太尼或舒芬太尼等。

2. 依托咪酯因对新生儿皮质醇合成有一定的抑制作用，较少用于剖宫产全身麻醉，适用于血流动力学不稳定或对血流动力学波动耐受性差的孕产妇。氯胺酮及艾司氯胺酮可直接或间接的兴奋中枢神经系统的各个部位而导致惊厥，不适用于癫痫患者。

3. 顺式阿曲库铵或哌替啶相对禁用，其代谢产物有致癫痫作用。

4. 全麻结束后禁用新斯的明拮抗肌松，因其属于易逆行抗胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积而出现M样和N样作用，可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。

B.对于尚可配合且癫痫控制良好的患者可选择椎管内麻醉；对于选择经阴道分娩的患者，术前做好评估及做好即刻剖宫产的准备，可选择硬膜外或腰硬联合下实施分娩镇痛。

1. 术中要备抗癫痫药物、镇静、气管插管等抢救物品。

2. 腰麻对感觉和运动神经的迅速阻滞可能对癫痫病人产生强烈刺激而诱发癫痫发作。

3. 腰麻可能通过影响颅内压而诱发癫痫发作。

反思与总结 

①加强病史采集；

②权衡利弊，根据患者个体情况做出最佳的麻醉方案；

③关注胎儿情况，做好充分的抢救工作准备；

④加强多科室合作，与产科、儿科、ICU充分沟通；

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END编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱 

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