贫血五项 和 凝血七项 的临床意义

贫血指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围值下限的一种常见的临床症状。临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国，一般成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L即诊断为贫血。Hb在90g/L~120g/L属于轻度贫血，60g/L~90g/L属于中度贫血，30g/L~60g/L属于重度贫血，当血低于30g/L时为极重度贫血。不同程度的贫血，临床症状有很大的差异。

血清学指标贫血五项被广泛应用于贫血诊断，包括铁蛋白(SF)、叶酸（FA）、维生素B12(VB12)、内因子抗体（IFAB）、促红细胞生成素(EPO)。

1. 铁蛋白  

铁蛋白由球形蛋白质外壳和铁核心三价铁离子（Fe3+）两部分构成，主要在肝脏合成，主要作用是对铁进行储存和调节。铁蛋白不受近期铁摄入影响，能够准确反映铁储存量，是判定体内铁缺乏及铁负荷过载的有效指标，预防贫血十分重要。

参考区间：男性：23.9-336.2 ng/mL；

女性：11.0-306.8 ng/mL

增加

1. 体内贮存铁增加：如原发性血色病、继发性铁负荷过载等；

2. 铁蛋白合成增加：如炎症、肿瘤、自身免疫性疾病等。在急性感染和炎症性疾病中，去铁铁蛋白的合成增加可增加铁蛋白水平；肿瘤细胞浸润、坏死释放大量铁蛋白也会增加铁蛋白水平；

3. 贫血：如溶血性贫血、再生障碍性贫血；

4. 肝坏死、慢性肝病等，一方面肝细胞坏死增加铁蛋白的释放，另一方面肝功能减退进一步导致铁蛋白的清除减少。

降低

1. 特殊生理状态需求增加，如孕妇、乳母和生长期婴幼儿等；

2. 缺铁性贫血：血清铁蛋白水平降低对缺铁性贫血的诊断具有很高特异性。血清铁蛋白水平 <14 μg/L 时提示铁贮备耗竭，可诊断为缺铁性贫血；

3. 失血性贫血：如月经大出血或肠道出血等；

4. 神经系统疾病：铁能参与调节多种铁依赖的神经代谢，可影响中枢神经系统导致神经认知和行为发育改变，如儿童多动症、老年人不安腿综合征等；

5. 长期腹泻：长期腹泻可导致铁吸收障碍和营养不良造成的铁摄入减少。

2. 叶酸  

叶酸是维生素B 族成员之一，是一种水溶性维生素，又称维生素B9。叶酸是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸等组成的化合物，是正常细胞生长以及DNA合成中至关重要的基本维生素。人体自身不能合成，必须从膳食中获取，主要来源于动物肝脏、果蔬及坚果等，可贮存在肝脏，主要在小肠吸收。叶酸缺乏及代谢障碍可导致多种严重疾病，如出生缺陷、神经精神疾病、心血管疾病、肿瘤等。

参考区间：>6.8 nmol/L

增加

1. 促进正常组织细胞恶性转化，使癌变发病风险增加，如肺癌、肠癌等；

2. 掩盖维生素B12缺乏的早期表现；

3. 影响锌的吸收；

4. 干扰抗惊厥药物的作用，诱发惊厥病人发作；

5. 引起孕妇叶酸过敏症。

减少

1. 叶酸的缺乏会导致同型半胱氨酸水平增高，增加神经退行性病变、慢性肾病及糖尿病等的风险；

2. 孕早期叶酸缺乏：会引起胎儿脑和神经管畸形、唇裂、腭裂的发生风险升高；

3. 巨幼红细胞性贫血及白细胞减少症；

4. 导致消化道黏膜的萎缩性改变，形成慢性萎缩性胃炎；

5. 3. 维生素B12(VB12)  

维生素B12属于B族水溶性维生素，又称钴胺素，需要转化为甲钴胺和辅酶B12后才具有活性，缺乏时可导致DNA合成障碍而影响红细胞的成熟，还可影响神经系统的正常功能。主要在回肠内被吸收，储存在肝脏。

参考区间：133–675 pmol/L

增加

增加可见于骨髓增生异常综合症、慢性粒细胞性白血病，可能与白细胞大量破坏释放VB12有关；另外真性红细胞增多症时血浆VB12也增加。

减少

1. 可见于巨幼细胞贫血、胃粘膜“内因子”蛋白缺乏所致的恶性贫血以及恶性肿瘤所致的继发贫血。

2. 可见于其它如胃、肠切除术后、肠炎、长期吃素者、某些药物影响如对氨水扬酸钠、新霉素等均影响B12吸收、摄取。

4. 内因子抗体（IFAB）    

内因子（IF）是胃壁细胞分泌的一种糖蛋白，有促进维生素B12吸收的作用。内因子抗体（IFAb）是针对内因子的一种自身抗体，有两种亚型。

参考区间：

阴性：0.93-1.19AU/mL；

可疑：1.20-1.52AU/mL；

阳性：≥1.53AU/mL

阳性

阳性是诊断恶性贫血的特异性分子标志，IFAb 浓度相对增高见于恶性贫血，贫血程度与IFAb浓度相关。另外还见于自身免疫性疾病，如Hashimoto甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、Graves病、风湿性关节炎、重症肌无力、甲状旁腺机能衰退等。

5. 促红细胞生成素(EPO)  

红细胞生成素是一种主要由肾脏所产生的糖蛋白，它是调节哺乳动物红细胞产生(红细胞生成)的首要因子，临床上主要用于治疗肾性贫血。

参考区间：2.59-18.50 mIU/mL

增加

1. 缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、巨细胞贫血等贫血性疾病。

2. 组织缺氧，如海拔高处、慢性阻塞性肺部疾病、紫绀性心脏疾病、睡眠窒息症、高氧亲和力血红蛋白病、吸烟或局部肾缺氧；

3. 肾癌、肝癌等肿瘤。

降低

1. 可见于肾衰竭、晚期肾疾病、慢性感染或代谢紊乱导致的贫血

2. 还可见于自身免疫性疾病、类风湿关节炎、AIDS、甲状腺功能减退性贫血症及营养不良性贫血症。

凝血七项分别为：   血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、D－二聚体（D-Dimer）、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)    

1. 血浆凝血酶原时间（PT）      

正常参考值：10-14秒，建议建立各个实验室的参考范围。

临床应用：   凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、 凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。  

延长：   >3秒有临床意义。  

1）广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化    

2）先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏。   

3）获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。  

4）血循环中有抗凝物质存在：   如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。    

缩短：    

1）DIC早期呈高凝状态  

2）血栓栓塞性疾病和其它血栓前状态（凝血因子和血小板活性增高及血管损伤等）  

3）口服避孕药    

4）先天性凝血因子V增多      

INR正常参考值范围为0.8-1.5。  

抗凝治疗监控：口服抗凝剂“法华林”，用药维持范围2.0-4.0。  

2. 活化部分凝血活酶时间（APTT）        

正常参考值：20-40秒。建议建立各个实验室的参考范围。  

临床应用：   活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标，前后之比1.5-2.5为佳。  

延长：>10秒  

1）凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症  

2）血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者    

3）严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V 、X 减少和纤维蛋白原缺乏：   肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。   肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等；    

4）血循环中有抗凝药物存在：   如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等；  

5）系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。  

缩短：  

1）凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高  

2）血小板增多症  

3）高凝状态：   如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；   DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、脑梗塞、    

4）妊趁高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入组织液。    

5）血栓前状态和血栓性疾病：   如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；    

监控：肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.5-2.5倍。  

3. 凝血酶时间（TT）        

参考值：11-14秒。  

临床应用：   TT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。    

延长：>3秒  

1）纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病）以及AT-Ⅲ显著提高  

2）纤维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤溶期）  

3）纤维蛋白原减少  

4）纤维蛋白原机能障碍  

5）纤维蛋白原分子异常  

6）尿毒症  

缩短：  

1）高纤维蛋白血症  

2）离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性    

监控：可用于粗略检测肝素抗凝治疗   

4. 纤维蛋白原（FIB）        

正常参考值：2—4g/L。  

临床应用：   纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。  

增加：  

1）机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症。  

2）无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎。  

3）糖尿病酸中毒。  

4）心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗。  

5）妇女经期、妊娠晚期、妊高症及剧烈运动后。  

6）放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。  

减少：  

1）肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩。  

2）砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。  

3）DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降。  

4）原发性纤维蛋白原缺乏症。  

5）原发性纤溶活性亢进。  

6）恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。  

监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L时引起病人出血。  

5. 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）        

正常参考值：0-5mg/L（0-5ug/ml）  

在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纤维蛋白单体（SFM），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子XIIIa和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，这种多种复合物总和称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。它是原发性纤溶亢进的标志物。  

6. D－二聚体（D-Dimer）    

正常参考值（日本Sysmex系列血凝仪）：0-0.55mg/L FEU（60岁以下人群）。  

随年龄增高，D-二聚体有增高趋势，一般每增长十岁，D－二聚体增加0.1mg/L。D－二聚体有超过30种检测方法和20多种单抗被使用，目前尚无统一的国际标准，不同厂商的正常参考范围可能不同。报告方式有FEU（纤维蛋白原当量）和DDU（D-Dimer）, FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。  

纤维蛋白（原）降解产物中有一种片段称为D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。D—二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。  

具体临床应用如下：  

1）排除肺栓塞（PE）  

诊断PE的金标准是肺血管造影，但其具有侵袭性。1999年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中，推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。大量研究表明，定量检测D-二聚体对PE的敏感性和阴性预期值均为100%，当D-二聚体检测值<0.55mg/L时，可排除PE。  

2）弥漫性血管内凝血（DIC）  

被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。D-二聚体含量与患者机体的纤溶状况呈正相关，D-二聚体含量随病程的进展而逐渐增高，经有效治疗后，D-二聚体含量逐渐降低。若D-二聚体含量>0.5mg/L，对DIC高危患者有极高的预报价值。  

3）深静脉血栓（DVT）的筛查  

DVT单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效筛选试验显得尤为重要。D-二聚体检测是DVT筛选的有效手段。静脉造影确诊为DVT的病人D-二聚体含量均升高。所以，临床上怀疑DVT的病人如果D-二聚体含量正常，可完全排除DVT的诊断，从而避免静脉造影对病人带来的痛苦和危害。  

4）脑梗死诊断及预后判断中的价值  

目前，对脑梗死患者的诊断和疗效的观察，头颅CT是最重要的手段，但多数患者发病24h内CT变化不显示密度变化。发病后2～3周，脑梗死区处于吸收期，由于水肿消失和吞噬细胞的侵润，病灶与脑组织密度相等，从而导致CT上见不到病灶。反复CT检查，加重患者负担，延误时间。近年报道D-二聚体检测可填补这一缺憾。在脑梗死急性期，D-二聚体水平与正常对照组差异有统计学意义。恢复期D-二聚体水平较急性期下降，提示预后良好；较急性期上升者，预后不良。脑梗死患者早期溶栓治疗，溶栓后1h血浆D-二聚体水平急剧升高至峰值，维持6h，24h后基本恢复至溶栓前水平，48h后明显下降，基本恢复正常，与溶栓前比较有显著性差异。脑梗死急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，D-二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解，血管再通后，D-二聚体含量迅速下降。如果持续较高水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成。  

5）溶栓的监测及评估  

血栓发生后，及时给预溶栓治疗，使血流复通，阻止病情恶化，及早解除病人痛苦，更快缓解症状而痊愈，但溶栓是一种很危险很急切的治疗方法，而给药的浓度又关系到治疗的效果及病人的安危。因此药物的用法、用量是至关重要的。D-二聚体作为血凝块被降解的特异性物质，它随着血栓被溶解，其血浆含量会不断增加。D-二聚体的升高，可特异的指示体内有血栓形成或溶栓治疗有效。因此，在溶栓的过程中，D-二聚体含量先升高，而后又降低，说明溶栓已达疗效；若升高后维持在一个高水平，则提示用药量不足。所以，D二聚体的变化有助于溶栓疗效的观察，指导用药的浓度。  

7. 抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)  

正常参考值(活性)：80%-120%  

1）遗传性ATⅢ缺乏可分两型:  

（1）CRM-型：即抗原与活性均下降。  

（2）CRM+型：抗原正常，活性下降。  

2）获得性ATⅢ缺乏：  

（1）ATⅢ合成降低，见于肝脏疾病、肝功能障碍、主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、常与疾病严重度相关，可伴发血栓形成。  

（2）ATⅢ丢失增加：见于肾病综合症。  

（3）ATⅢ消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、心肌梗塞、脑血管疾病、DIC高凝期、外科手术后、口服避孕药、深部静脉血栓形成、肺埂塞、妊高症等。  

（4）ATⅢ水平增高:表明血液抗凝活性增强，见于血友病甲和血友病乙、口服抗凝药物、使用黄体酮类药物等。  

抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）是作为血液中活性凝血因子的最重要的阻碍因子，它控制着血液的凝固和纤维蛋白的溶解。其血液中ATⅢ的水平根据各种疾病、症状而变化，在弥散性血管内凝血(DIC)、肝疾患、肾病综合症等降低。血液中的ATⅢ水平降低可能会导致肝素治疗效果无法呈现。因此，掌握ATⅢ的活性作为对于此类疾病的监测、病态分析、预后判定以及肝素治疗的指标具有重要意义。