基于血栓弹力图指导的抗凝管理在静脉‑动脉体外膜肺氧合中的可行性研究

张萌 陈娇孟香弟 王立伟

徐州市中心医院麻醉科，徐州 221009

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(02):128-133.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220812-00727

 基金项目 

国家自然科学基金（82071903）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

为了探究血栓弹力图TEG）在静脉‑动脉体外膜肺氧合（VA‑ECMO）中监测肝素抗凝治疗的效果，我们设计了本研究，在重症心肌炎患者中比较VA‑ECMO治疗期间肝素水平监测的两种方案：一种基于TEG，另一种基于活化部分凝血活酶时间（APTT）。 

1 资料与方法     

纳入2015年9月至2022年4月在徐州市中心医院因暴发性心肌炎需行ECMO治疗的患者54例，采用随机数字表法将患者分为两组：APTT组（26例）和TEG组（28例）［排除标准：静脉‑静脉体外膜肺氧合（VV‑ECMO），年龄<18岁，肝素诱导血小板减少（HIT）或血小板计数<30×109/L］，分别以TEG或APTT指导患者的抗凝管理。

收集并记录两组患者一般资料、相关合并症、住院病死率、死亡相关并发症、出血相关事件及血栓形成相关事件的发生率，同时记录血液、凝血相关指标及输血量等。

2 结 果

2.1　两组患者一般资料、相关合并症、住院病死率及死亡相关并发症比较

两组患者年龄、性别、BMI、左室射血分数（LVEF）、ECMO治疗时间、ICU病死率、血小板计数、Hb、纤维蛋白原、相关合并症、住院病死率及死亡相关并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2　两组患者出血相关事件和血栓形成相关事件发生率比较

两组患者出血相关事件和血栓形成相关事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　两组患者治疗期间血液、凝血指标及输血量比较

TEG组肝素用量、APTT比率、R时间低于APTT组（P<0.05）；TEG组红细胞和血小板输注量少于APTT组（P<0.05）。见表3。

两组患者肝素剂量与TEG‑R时间存在弱相关（ρ=0.32，P=0.29），与APTT无相关性（ρ=0.17，P=0.46）。两组患者TEG‑R时间与APTT之间无相关性（ρ=0.13，P=0.07）。

3 讨 论

我们进行了一项前瞻性的研究，通过将TEG和APTT指导下的抗凝管理进行比较，以评估ECMO期间的抗凝水平。在对54例VA‑ECMO患者的临床研究中发现，在APTT和TEG指导的肝素抗凝方案中，出血或血栓形成发生率差异无统计学意义，提示基于TEG‑R时间的抗凝管理策略似乎与基于APTT监测的传统策略一样安全。在出血发生率上，虽然两组之间结果差异无统计学意义，但TEG组相较于APTT组显示出了较低的大出血发生率。我们采用了相似的TEG‑R范围来进行抗凝管理，但与VV‑ECMO相比，VA‑ECMO血栓形成风险更高，所以在VA‑ECMO中TEG‑R指导的抗凝策略显示出了在减少大出血上存在一定优势。虽然腹膜后、肺或中枢系统出血在两组间差异无统计学意义，但在TEG组中这类事件的发生率相对APTT组较低，可能也反映了TEG‑R的抗凝指导可以降低这类事件的发生风险。本研究也观察到出血相关事件发生率较高的现象，但本研究中APTT组患者的出血相关事件发生率明显高于既往研究，可能是APTT本身不能准确反映机体凝血情况的全貌，监测肝素抗凝治疗的效果存在偏差；同时两组患者CRP处在较高水平，这些结果均影响了我们对肝素用量的调整，可能导致了APTT组患者肝素用量的增加，增加了该组患者的出血相关事件发生率。两组患者血栓形成相关事件发生率也较上述研究增多，这可能与我们的研究样本量相对较小，在相关事件发生率上可能存在偏差有关；也可能与两组患者CRP升高，进一步促进了循环血与ECMO管壁接触所触发的凝血与炎症反应，导致回路血栓形成增加有关。同时，相较于其他研究，可能我们增加了对DIC的观察，对回路血栓也采取了更为严格的评估，因此导致了相关血栓事件发生率的增加。

两组肝素用量比较中，TEG组肝素用量较低，结合TEG组中APTT比率、R时间均低于APTT组，且差异有统计学意义，提示TEG组患者的抗凝强度可能较低，这可能是两组临床轻度出血率存在显著差异的原因，但这并没有增加TEG组血栓形成相关事件的发生率。两组患者在ECMO治疗期间，CRP处在较高水平，可以使APTT监测时间缩短，并影响我们对肝素用量的调整，可能也导致了APTT组患者肝素用量的增加。因此，在ECMO患者急性期反应物的背景下，基于TEG的抗凝可能是比APTT更有临床价值的措施。

在本研究中，两组均有患者进行了红细胞、血浆和血小板的输注。两组患者在红细胞和血小板的输注量上差异有统计学意义。本研究中TEG组血液制品输注量相对较少，可能与TEG组观察到相关并发症发生率相对较低有关。同时可能因为研究对象的不同和研究样本较小，本研究暂未观察到两组患者病死率上的明显差异。

本研究显示APTT与肝素用量之间无相关性，TEG虽与肝素用量间存在相关性，但相关性较弱。在更大规模的研究中，尚不清楚APTT或TEG是否能更好地反映与肝素之间的相关性。

综上所述，本研究表明，在VA‑ECMO期间，使用TEG进行抗凝监测的方案似乎是可行的，并不增加相关恶性并发症的发生率，相较于APTT有较低的出血和血栓形成风险的发生，并有潜力减少ECMO治疗期间相关血液制品的用量。然而，可能需要更大规模的研究来评估ECMO治疗期间的相关风险及并发症，进一步评价此方案是否相较于其他抗凝策略在ECMO应用中更安全、有效。

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