我是如何做的---长期间歇性肾脏替代疗法

摘要  

长期间歇性肾脏替代疗法 (PIRRT) 是用于定义“混合”形式肾脏替代疗法的术语。可以使用间歇性血液透析机或连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 机提供 PIRRT。与典型的间歇性血液透析治疗相比，治疗持续时间更长（分别为 6-12 小时和 3-4 小时），但不像连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 那样每天 24 小时。通常，每周提供 4 至 7 次 PIRRT 治疗。PIRRT 是一种经济高效且灵活的方式，可以安全地为危重患者提供 RRT。我们简要回顾 PIRRT 在 ICU 中的使用，重点是我们如何在这种情况下开具处方。  

介绍  

长期间歇性肾脏替代疗法 (PIRRT) 是广泛涵盖“混合”形式的肾脏替代疗法 (RRT) 的术语。PIRRT 治疗持续时间比间歇性血液透析 (IHD) 治疗更长（分别为 6-12 小时和 3-4 小时），但不像连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 那样每天 24 小时。PIRRT 通常每周提供 4 至 7 次。虽然 PIRRT 在 ICU 中使用不如 IHD 或 CRRT，但自 1990 年代后期文献首次对其描述以来，它在低收入和中等收入国家的使用逐渐增加。它在一些高收入国家（例如，新西兰和加拿大的机构）常规使用也由来已久。它是一种具有成本效益（与 CRRT相比）且灵活的方式，可以安全地为血液动力学不稳定患者提供RRT。在 COVID-19 大流行期间，一些机构迅速采用 PIRRT，以最大限度地提高其在激增期间急性 RRT 能力。  

PIRRT 的适应症  

KDIGO 2012 指南指出，CRRT 是血液动力学不稳定患者的首选治疗方法，包括那些接受 ECMO 等体外支持的患者。然而，当时关于 PIRRT 的数据很少。目前，PIRRT作为CRRT的替代品用于治疗血流动力学不稳定的急性肾损伤（AKI）或ESRD患者；它还可以在 ICU治疗降级期间用于患者，或作为 IHD 的替代品。与 IHD 或 CRRT 相比，研究较少，没有证据表明与 CRRT 相比，使用 PIRRT 治疗危重患者的严重 AKI 在死亡率或肾脏恢复方面存在显著差异。降低溶质清除效率（从而减少渗透压变化）和延长治疗持续时间（从而降低超滤率）使 PIRRT 相对于 IHD 不太可能在 RRT (HIRRT) 期间引起血液动力学不稳定。作为一种间歇疗法，PIRRT 有助于诊断成像、康复和其他程序的执行，并且通常可以在夜间提供。在某些情况下，PIRRT 是相对禁忌的。对于需要高效小分子清除的中毒或极度电解质紊乱的患者，IHD 应优于 PIRRT（或 CRRT）。相反，对于有创伤性脑损伤、颅内压增高或严重低钠血症的患者，CRRT 应优于 PIRRT（或 IHD）。  

PIRRT模式  

PIRRT 可以使用标准 IHD 机器（连接到中央净化水供应或使用便携式/内置反渗透机器）或使用标准商用 CRRT 解决方案的 CRRT 机器来提供。在任一情况下，都对血液流速 (Qb) 和透析液速率 (Qd) 和/或置换液速率进行调整。进行这些修改是为了降低相对于标准 IHD 的溶质清除效率（并提供更长的持续时间）或增加相对于 CRRT 的清除（并提供更短的持续时间）。当使用传统的 IHD 机器提供 PIRRT 时，机器软件可能不允许 Qd 降低到足以显著降低溶质清除效率的程度。在这种情况下，表面积相对较小的 CRRT 或儿科 IHD 透析器（过滤器）可用于进一步降低效率。根据使用的机器和当地经验，特定的 PIRRT 方式利用扩散清除（即血液透析；例如，持续低效率（每日）透析 [SLED/SLEDD]）。  

血管通路  

AKI 患者的血管通路考虑与开具 CRRT 处方时相似。对于预先存在肾功能衰竭和动静脉瘘 (AVF) 或动静脉移植物 (AVG) 的患者，除非受过 IHD 培训护士定期参与 PIRRT 提供并且采取措施防止进入针头脱落，血液透析PIRRT 需要导管。  

抗凝  

与 CRRT 相比，使用 PIRRT 对抗凝治疗的需求较少，这主要是由于 Qb 较高。在没有其他抗凝指征的情况下，我们开具 PIRRT 而不进行任何抗凝（即仅用生理盐水冲洗）。当由于过滤器凝血或其他问题需要抗凝时，最常用普通肝素。如果使用 CRRT 机器提供 PIRRT，并且局部枸橼酸抗凝是可能的，则它是首选方案。  

PIRRT 的典型治疗参数  

表1根据使用的是传统 IHD 机器还是 CRRT 机器以及与标准 IHD 和 CRRT 治疗相关的 PIRRT 处方样本。成功开发和实施常规 PIRRT 协议需要协作方法。需要肾病学家、重症医师、护士、药剂师和治疗人员的投入。当订购使用传统 IHD 机器提供的 PIRRT 时，使用较低的透析液温度（即 35–35.5 ℃）、相对较高的透析液钠和钙浓度（例如 145 mmol/L 和 1.5 mmol/L），分别）可能有助于减轻 HIRRT。对于有严重低钠血症（例如，血清钠≤130 mmol/L）的患者，透析液钠应降低至一定水平，以防止在治疗结束前血清和透析液钠之间达到平衡，从而防止过度快速校正。当使用在线生成透析液的传统 IHD 机器时，还必须降低透析液碳酸氢盐水平，以允许在机器允许的较低端（通常为 130 mmol/L）生成透析液钠浓度。同样，在订购透析液钾浓度时，最安全的做法是假设在治疗结束前会发生完全平衡。因此，除非患者有严重的高钾血症和/或需要更快速的纠正（即血清钾≥6mmol/L,低磷血症是任何连续或长期 RRT 的常见并发症，并且通常未被认识。RRT 期间的低磷血症可导致组织缺氧，并与呼吸机依赖性延长有关。先发制人的治疗是关键，因为即使没有明显的低磷血症，磷酸盐消耗也会发生。PIRRT 方案要求在血清磷酸盐低于 1.1 mmol/L 时开始口服补充。在另一位作者 (EC) 的机构中，使用 IHD 设备提供 PIRRT，当血清磷酸盐低于 1.6 mmol/L 时，通常会向透析液中添加磷酸盐添加剂。其他先发制人的策略包括使用含磷酸盐的溶液（如果使用 CRRT 设备提供 PIRRT）。中度至重度低磷血症 (< 0.6 mmol/L) 可能需要静脉补充磷酸盐。PIRRT 中的抗生素和其他药物剂量数据有限，理想情况下，应结合重症或肾病药剂师的意见考虑。对于在 RRT 期间清除的药物，需要增加或额外的剂量。例如，需要在 10-12 小时 PIRRT 会议前后立即静脉注射万古霉素，以确保在治疗期间和治疗后达到足够的治疗水平。  

剂量/充足性  

与 CRRT 和 IHD 的剂量建议（基于 RENAL和 ATN 试验）不同，PIRRT 的剂量没有标准建议。尽管其使用存在重大缺陷，但尿素动力学仍然是确定 RRT 期间清除率充分性的主要因素，即使在 AKI 中也是如此。当开出 PIRRT 替代 CRRT 处方时，可能需要最低每周标准 Kt/Vurea 为6。如果用作 IHD 的替代品或作为过渡疗法，则降低流速或减少治疗频率可能就足够了，因为 IHD 的每周标准 Kt/Vurea 建议为 2。应该注意的是，容量超负荷也是 RRT 的指征，PIRRT 治疗的频率最终也将取决于容量状态和代谢紊乱，如高钾血症。  

结论  

ICU 中使用的各种形式的 PIRRT 允许对肾衰竭危重患者进行经济有效且灵活治疗。如表1所详述，与其应用相关实际考虑取决于是否使用 IHD 或 CRRT 机器来提供 PIRRT。就像我们开 CRRT 处方的同事一样，在提供 PIRRT 的机构中，我们同样提倡其协议化应用，同时对质量和安全性进行常规监测  

Clark and Vijayan Critical Care (2023) 27:88 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04389-7