CNCL精品课讲义 | 杨菁教授谈儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗现状

“CNCL儿童淋巴瘤系列精品课”是博医荟推出的一档聚焦儿童淋巴瘤诊疗进展及规范化诊疗策略的课程栏目，由全国儿童淋巴瘤协作组（China Net Childhood Lymphoma，CNCL）组长、高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院张永红教授领衔，共12位专家倾囊相授。

在本期课程中，首都医科大学附属北京儿童医院杨菁教授详细讲解了儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的诊治情况，从发病机制到临床诊断和治疗循序渐进，从研究数据到实践建议深入浅出，全面、系统介绍了该领域的进展与挑战。

要点

一【分子机制】ALK是ALCL的重要驱动基因

ALCL是T细胞来源的恶性淋巴瘤，其病理特点首次被描述是在1984年。在被学术界认知以前，ALCL多被误诊为转移瘤、黑色素瘤或恶性组织细胞病。1994年，美国St.Jude儿童研究医院Morris教授发现部分ALCL患者携带t（2;5）（p23，q35）染色体易位所形成的NPM-ALK融合基因。

后续进一步的研究表明，ALK 基因位于2q23染色体，所编码的ALK 蛋白是一种酪氨酸激酶，但正常情况下通常不表达；当ALK 蛋白表达时，可激活下游信号系统，包括STAT3、PLCγ、PI3K-AKT、MAPK-ERK通路，使细胞存活、加速增殖、代谢转换、免疫逃逸，从而具有肿瘤细胞特性。而位于5q35染色体的NPM基因编码的NPM 蛋白具有调节细胞周期的功能。

当位于5q35染色体编码NPM蛋白N 端1-116 氨基酸的基因与编码ALK 蛋白 C末端563 个氨基酸的基因融合，使ALK 基因受到NPM启动子调控，转录产生NPM-ALK嵌合蛋白（p80）。

鉴于ALK基因在ALCL发生发展中的重要作用，世界卫生组织（WHO）于2008年版分类中，将T细胞来源的ALCL根据ALK状态分为ALK+ ALCL和ALK-ALCL。儿童ALCL中90%的患者为ALK+，最常见的伴侣基因为NPM（5q35）、约占90%，其他还包括TRAF1-ALK、TPM3-ALK等。

要点

二【临床特点】首发症状多样，延迟诊断率较高

ALCL仅约占成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）的5%，但儿童时期为发病高峰，占儿童NHL的 10%~30%。儿童ALCL中，多数患者有B组症状，常伴瘤灶红、肿、热、痛，主要因炎性细胞浸润引起炎性渗出所致；结外侵犯多见，最常见的部位为软组织和皮肤，其次为骨和肺，约1/4的患者伴有恶性渗出；单一侵犯淋巴结仅占10%左右。

血象特征方面，ALCL患者多有白细胞（主要为中性粒细胞）和血小板计数升高，C反应蛋白（CRP）及多种细胞因子[IL-2、IL-6、IL-8、IL-9、IL-4、γ干扰素、粒细胞巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等]常升高。合并有噬血细胞综合征（HLH）的患者可有三系减低。

由于首发症状多样（表1）、易与感染性疾病（淋巴结炎/蜂窝织炎、肺炎等）混淆且部分患者症状可自行缓解等因素，ALCL延迟诊断率高达86.8%，确诊时往往已为Ⅲ~Ⅳ期。

表1  ALCL常见的首发症状及侵犯部位

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三【病理特征】免疫组化可提示ALK基因易位情况

ALCL的病理形态谱也非常广泛，但无论哪种亚型，均有特征性的hallmark肿瘤细胞在淋巴窦内生长。其中经典型约占60%，淋巴组织细胞型约占10%，小细胞型约占5%~10%。后两种亚型可能因肿瘤细胞不易观察到或不典型而被误诊。

免疫组化特征中，ALCL细胞膜和高尔基体区域均表达CD30；大部分患者表达一个或多个T细胞抗原，部分患者因丢失了T细胞抗原而成为“裸细胞”表型。此外，肿瘤细胞还可表达细胞毒相关抗原，如TIA1、granzyme B和/或穿孔素等。

ALK 蛋白是ALCL的重要标志物之一，通常为跨膜蛋白，因此染色局限于胞膜和胞浆。野生型NPM蛋白是一种核转运蛋白，穿梭于核仁与胞浆之间，可作为载体，将ALK 蛋白转运至核内。所以绝大多数有 t(2；5)/NPM-ALK易位的病例，ALK染色既在胞浆也在胞核。如果ALK与其他伙伴基因易位，则ALK染色可出现在胞膜或胞浆（表2）。因此，免疫组化在很大程度上可以替代分子生物学检查、初步明确ALK易位表型。

表2  ALCL的ALK基因易位与免疫组化特征

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四【预后因素】病理亚型、ALK变异表型与肿瘤侵袭性相关

对于ALCL的治疗，国际上各大中心的方案不尽一致。总体而言，大多数ALCL对多药联合化疗敏感，但报道的5年无事件生存（EFS）率也仅在65%~75%，复发率达25%~50%，且复发风险与化疗的强度、药物组合、疗程没有明确相关性。因此，ALCL的难治复发可能主要取决于肿瘤的内在特性。

那么，哪些因素可能影响预后？国际上各大协作组也进行了多项研究，得出的预后不良因素有B症状、纵隔受累、内脏受累、皮肤受累、中枢神经系统（CNS）侵犯、胸肺侵犯、CD68高表达、CD163高表达等。

此外，欧洲NHL协作组2011年发表的一项专门针对ALK+ALCL患者的研究中预后因素分析显示，病理出现小细胞型/淋巴组织细胞型成分者，治疗失败风险明显升高。

淋巴组织细胞型在CNS受侵患者中更多见（约为36%），且巨噬细胞浸润的ALCL更具侵袭性、更易合并HLH。小细胞型相比其他亚型更具侵袭性，易侵犯骨髓和外周血，治疗失败的风险是经典型的4.7倍。

ALK的伙伴基因也与肿瘤的生物学行为相关。对于NPM-ALK融合的ALCL患者，采用聚合酶链式反应（PCR）检测骨髓和外周血中的NPM-ALK基因，可提示循环中有无微小肿瘤细胞播散（MDD）；而MDD阳性是重要的预后不良因素。

要点

五【治疗进展】基于风险分层和基因检测，合理选择治疗方案

（一）CNCL方案及HLH的处理

目前CNCL治疗ALCL的方案是在ALCL99方案基础上改良形成（图1）。

图1  CNCL治疗ALCL的方案

早期危重症的及时有效处理是改善患者预后的重要方面。HLH是ALCL最严重的合并症之一，为预后不良因素。对于合并HLH的ALCL患者，除通过化疗控制原发病以外，还应加大激素用量、积极使用VP16等药物控制HLH，以减少抑制性免疫细胞、改善肿瘤微环境进而改善远期预后。

（二）难治复发性ALCL的治疗

对于难治复发ALCL（r/r ALCL），目前的治疗方法包括长春花碱（VBL）维持治疗、自体或异基因造血干细胞移植（auto-HSCT/allo-HSCT）、靶向治疗。需要注意的是，与其他类型的儿童NHL不同，ALCL复发患者对治疗反应的差异较大。多数对挽救性治疗反应良好，仍有50%~60%的机会生存，甚至VBL单药治疗即可获得长期缓解；但也有患者对化疗无效，疾病快速进展而死亡。

1长春花碱维持治疗

VBL不仅可直接杀伤肿瘤细胞，还可诱导树突状细胞成熟、恢复机体抗肿瘤免疫反应，同时兼具抗血管生成作用；毒副反应主要包括外周神经毒性和骨髓抑制。

那么如何预测VBL的获益人群呢？基于研究数据可总结出以下经验：（1）强化疗中复发或进展者不宜采用VBL单药治疗。（2）强化疗结束后，进入 VBL 维持治疗前需判断患者疾病状态。疾病进展者不建议进入VBL 维持治疗；循环中ALK 融合基因持续阳性（尤其是滴度高），提示疾病处于活动状态，VBL维持治疗有复发进展风险，需特别注意防治CNS转移。如果疾病为非活动状态，循环中ALK融合基因阴性，则可进入VBL维持治疗，患者有较大几率长期无病生存。（3）VBL维持治疗期间复发进展者，不建议继续VBL治疗。（4）停药后复发者，可尝试再次VBL治疗，治愈希望仍较大。

2造血干细胞移植的应用

HSCT是治疗r/r ALCL的重要手段。欧洲国际儿童NHL协作组基于其前瞻性的ALCL- relapse研究结果提出了根据复发时间进行风险分层的治疗策略。（1）在强化疗期间就复发进展，强烈提示二次复发风险极高，而allo-HSCT可为高危患者创造治愈机会。（2）如果是在1年内复发者，auto-HSCT效果通常不佳，VBL更是无效。（3）1年以后复发者，VBL单药有望治愈。此外，如果基因检测发现患者存在先天性免疫功能缺陷，可根据严重程度等考虑是否进行allo-HSCT。

3靶向治疗的选择

靶向治疗药物的发展为r/r ALCL患者带来了新的选择。ALK通过MEK-ERK-AP1-JUNB通路促进CD30表达，是良好的治疗靶点。靶向CD30的抗体药物偶联物（ADC）维布妥昔单抗对免疫缺陷的患者有效，可与除VBL外的多药化疗方案联用。

针对成人r/r ALCL的临床研究显示维布妥昔单抗治疗的客观缓解率（ORR）达81%，完全缓解（CR）率达69%；5年随访中，66%的患者仍持续CR。维布妥昔单抗用于儿童ALCL一线治疗，2年EFS率为79.1%，2年总生存（OS）率为97%，优于传统化疗；主要副作用为外周神经毒性。因价格昂贵，维布妥昔单抗目前多被用作复发患者HSCT前的桥梁。由于为大分子，维布妥昔单抗难以通过血脑屏障，对CNS侵犯无效。

对于ALK+ ALCL，ALK-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是一类关键的治疗手段，且药物持续更新迭代。一代ALK抑制剂克唑替尼单药治疗r/r ALK+ALCL的ORR为70%~90%，CR率为80%，毒副作用可控；其局限性在于血脑屏障穿透能力弱，对CNS转移防治效果差。

尽管ALK-TKI总体有效率较高，但仍有部分ALK+ALCL患者原发或继发性耐药，耐药机制包括发生了耐药突变（如F1174V/L1198F、L1196M/D1203N）/扩增、旁路信号通路（STAT3等）激活、BCL-2高表达等。因此，ALK基因的序列分析对于选择适当的 ALK抑制剂十分必要。

换用其他ALK-TKI是克服耐药的有效策略。阿来替尼、布加替尼、劳拉替尼较克唑替尼都具有更高的血脑屏障穿透率，且可覆盖多数克唑替尼耐药突变。吉列替尼为FLT3抑制剂，插入ALK的ATP结合位点不同，在克服耐药方面更具优势。

在ALK-TKI基础上联合使用其他通路抑制剂有助于延缓和克服耐药，比如联合靶向PI3K/AKT/mTOR通路的依维莫司、靶向MEK-MARK通路的曲美替尼，IL-10RA高表达患者可联合STAT3、JAK/TYK2抑制剂，等等。此外，适合移植的患者，也可在ALK-TKI基础上联合CD30抗体诱导缓解后桥接allo-HSCT；PD-1/PD-L1抑制剂、DNMT抑制剂、靶向CD30的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）、肿瘤微环境调节剂等也是ALK-TKI耐药后潜在的治疗选择。

目前，ALK-TKI在ALK+ALCL领域的应用仍存在一些有待解决的问题。其一，尚无法证明其在有限时间内能治愈疾病，且有停药后加速进展的报道，可能需终生服药。但对于生长发育中的儿童，长期用药的潜在毒副作用、费用都是重要的现实问题，且有发生耐药的可能。其二，缺乏对儿童患者的推荐剂量。因此，ALK-TKI仍主要用于r/r ALK+ALCL的治疗，而未前移至一线。

（三）CNS侵犯的防治

最后，需要强调的是，VBL、SGN-35、克唑替尼维持治疗期间均有较多CNS转移的报道。因此，对高风险复发病例，包括初次治疗中进展、早期复发、外周血或骨髓中NPM-ALK持续阳性者，建议给予CNS预防性治疗，维持治疗期间可规律鞘注或脉冲式给予地塞米松。已经转移的患者，应用大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷治疗，5年EFS率为50%左右。二代、三代ALK-TKI也是防治CNS侵犯的有效选择。

专家介绍

杨菁

首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤中心

首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤中心医学博士、主任医师

北京医学会血液学分会青年委员

中国女医师协会淋巴瘤专委会青年委员

中国女医师协会靶向治疗专委会委员

编辑 | 赵 薇

审核 | 杨 菁

排版 | luping