介入治疗合并狭窄的夹层动脉瘤

脑动脉夹层的表现形式很多，有的造成动脉狭窄甚至闭塞，有的扩张成动脉瘤，也有的狭窄和动脉瘤并存......这些病变，既可以引起颅内出血也可以引起脑梗死。对于有症状的、不稳定的夹层病变还是要积极治疗。

目前，这种病变的处理以介入治疗为主，主流方法是借助支架进行管腔重建，根据情况配合使用或不使用弹簧圈填塞动脉瘤；支架选择包括单支架、多支架套叠、血流导向装置（密网支架）等。

当夹层动脉瘤合并动脉狭窄的时候，处理起来有一定的难度。有的时候狭窄很容易被支架打开，有的时候支架力量不足以撑开，会导致支架内狭窄甚至血管闭塞。下面这个病例就是动脉瘤合并狭窄的病变。

从造影图片很容易发现，在梭形动脉瘤的近端，管腔严重狭窄。那应该如何处理更好呢？是先放置支架还是先扩张？先扩张会更利于支架展开，后扩张有时候支架回弹（特别是编织支架）；但先扩张有时会担心动脉瘤破裂或者栓子脱离，或者形成夹层影响后续治疗。权衡利弊，我们选择先扩张；但扩张之前预置微导管在动脉瘤内以备不测。必要时可以立即填塞，也不会因为万一的夹层影响插管。下图黑色柱状物就是扩张的球囊。

扩张后开始填塞弹簧圈，同时采用半释放支架技术保护远端动脉；弹簧圈尽量填的比较致密，但不可太多否则影响支架展开。合适的时候将支架释放。大家可以看到伴随支架的展开弹簧圈被贴压到动脉瘤壁，这就保证了致密填塞效果。

支架打开后造影可见动脉瘤完全栓塞，管腔完美重建，狭窄消失。下图。

但这并不能结束，一定要验证支架展开和贴壁情况，如果有问题很容易形成术后急性或亚急性血栓！我们借助血管CT来验证（下图）。确认没问题后才结束手术。

任何手术，不管难度高的还是难度低的，都应该有清晰的技术路线，即术者需成竹在胸；同时还要有随机应变的素质，在不能按照技术设计实施的时候调整策略。血管病的介入治疗，微创、简洁，但风险不低，需时刻谨慎。

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