【话险危夷】阻塞性睡眠呼吸暂停对接受关节置换的老年患者术后认知功能障碍的影响

【摘要】目的:

分析阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)对接受关节置换的老年患者术后认知功能障碍（POCD）的影响。

方法：回顾性分析2019年1月至2021年3月在台州市立医院骨科接受关节置换术的130例患者。根据多导睡眠图（polysomnography，PSG）结果，80例非OSA 患者为A组，50例OSA 患者为B组。比较两组患者的以下指标：住院时间（LOS）、术中失血量（IBL）和手术时长（OT）、术后谵妄（POD）发生率、术后认知功能（简易精神状态检查，MMSE）、神经功能恢复[（国立卫生研究院卒中量表，NIHSS）和(斯堪的纳维亚卒中量表，SSS）]、心理健康[（焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）]、依从性、总体反应率（ORR）、并发症和患者满意度。 

结果：与B组相比，A 组的LOS 和OT更短，IBL更少。与B组相比，A组的NIHSS和SSS 评分以及SAS和SDS评分也有所降低。此外，与B组相比，A组的POD发生率较低，依从性、ORR和满意度均高。在认知功能方面，两组患者术后MMSE评分均有所下降，但A组*患者的MMSE评分较低， POCD的症状较轻。结论：OSA可能影响接受关节置换的老年患者术后认知功能，对治疗效果产生不利影响。

关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停，关节置换术，认知功能障碍，NIHSS，SSS，心理学，谵妄  

引言

关节置换术是世界上最成功的骨科手术之一，常用于原发性和继发性骨关节炎、骨坏死以及类风湿性关节炎引起的顽固性髋关节疼痛。随着人口老龄化的进程，接受该手术的患者数量正在加速增加。在各种骨科炎症中，关节置换术可有效缓解疼痛，提高患者活动能力，但该技术对专业技能要求较高，操作不当会带来一系列术后并发症，严重者甚至导致死亡。此外，矫形外科手术不仅容易使患者发生术后感染，而且还会对其术后精神状态产生不良影响。手术前是否有其他因素影响手术结果?在这项研究中，我们探讨了阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)对关节置换术患者的影响。  

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)常见于老年人，成人随年龄增长而增加患病机会。阻塞性睡眠呼吸暂停被定义为上气道塌陷和睡眠觉醒的重复循环，直接导致白天过度嗜睡。除了白天过度嗜睡外，高血压、冠心病、充血性心力衰竭、中风都与OSA密切相关。进一步的研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停与认知功能受损之间存在很强的正相关关系，对患者的注意力、记忆力和执行力有显著影响。本研究旨在通过分析认知功能障碍等指标，探讨OSA对关节置换术的老年患者术后认知功能的影响。  

材料和方法

一般数据

对2019年1月至2021年3月台州市医院骨科收治的130例关节置换术患者的临床资料进行回顾性分析。多导睡眠图（PSG）后，根据相关测试结果，将患者分为A组（无OSA；n=80）和B组（有OSA；n=50）。入选标准：所有患者均确诊为类风湿关节炎，并拟在我院接受关节置换手术；精神状态相对正常，并有能力有效地反映他们未接受治疗时的疼痛。排除标准：与此治疗相对应的疾病或器官损伤患者，或有术前谵妄、术前肝肾功能异常、精神障碍、抑郁症或阿尔茨海默病患者。患者家属同意患者参与本研究，并签署了知情同意书。该研究已获得台州市医院医学伦理委员会的批准。  

方法

Philips Alice 5多导睡眠监测系统(美国)用于监测患者的睡眠状态。PSG目前是诊断OSA/低通气综合征的金标准。使用Alice 5监测患者夜晚至少7小时睡眠期间的脑电图（EEG）、心电图（ECG）、下颌和眼部肌肉肌电图（EMG）、血氧饱和度、鼻腔和口腔呼吸气流以及姿势变化，并同时监测患者整晚的睡眠状况。检查前24小时，所有参与者都被禁止饮酒、浓茶、咖啡和其他影响睡眠的饮料，也不允许服用安眠药。相反，他们被要求在晚饭后尽量少喝水。此外，过量的面部油脂被清理干净，男性剃掉胡须，女性则去除指甲油。获得测试结果后，将参与者分组。经过充分的术前准备，两组患者均行关节置换术。

结果测定

手术相关:观察两组患者住院时间(LOS)、术中出血量(IBL)、手术时间(OT)。

术后谵妄(POD)发生率:两组患者术后谵妄发生率均采用混淆评估法(CAM)进行评估。记录术后1小时、1天、2天发生POD的患者数。

认知功能:采用简易精神状态测验(MMSE)对患者治疗前后的认知功能进行评估。

神经功能与心理健康:采用美国国立卫生研究院卒中量表(NI- HSS)和斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)评估患者神经功能恢复情况。神经功能恢复程度与评分成反比。采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)共20项，满分为100分，对两组患者治疗前和治疗后1个月的心理健康状况进行评估。患者心理健康状况与评分呈负相关。

依从性:比较两组患者的依从性。如果患者主动严格执行医嘱，积极配合临床检查调查，自觉坚持长期规范治疗，则视为完全遵医嘱。如果患者在治疗期间偶尔不遵守标准行为，但经过提醒或解释后能够遵循医生的建议，则表明部分依从性。如果患者在治疗过程中长期不遵医嘱，或中途拒绝或停止治疗，则视为不遵医嘱。

总有效率（ORR）：观察两组的临床效果。显著有效相当于手术成功，无并发症、术后出血、继发性损伤或其他不良事件。有效相当于手术基本成功，并发症轻微。如果手术失败并伴有并发症和其他不良事件，则表明无效。ORR=（显著有效+有效）病例/总病例*100%。

并发症：记录两组术后并发症，包括恶心和呕吐、神经损伤和POD，并进行比较。

患者满意度：使用我院设计的治疗满意度问卷评估患者对治疗的满意度，并比较两组之间的得分。在100分制中，85-100分、≥60分和<60分，分别表示满意、基本满意和不满意。

统计学方法

本研究的样本量使用PASS15.0通过正常近似法计算。使用双侧α=0.05对数据进行初步分析。假设治疗组（A组）的总有效率为97%，对照组为76%，需要80%的效率，则每组的样本量应至少为38例，共76例。根据20%的失访率，每组至少应纳入48例，共96例。  

本研究采用SPSS 22.0 进行全面的数据统计分析。分类材料采用χ2检验进行分析。给出定量材料（x±s），组间比较采用独立样本t检验，用于组内不同时间段比较的配对t检验。GraphPad Prism 8软件用于绘制实验图像。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

一般数据

比较两组患者一般资料，如性别、年龄、身体质量指数、吸烟史和饮酒史（P>0.05，表1)。  

表1.两组患者的一般情况  手术情况 

比较两组手术情况，A组的LOS、OT短于B组，IBL短于B组(均P<0.05，图1)。 

图1，两组患者的手术情况。

A.住院时间:A组患者住院时间为显著短于B组(P<0.05)。B.手术时间:A组手术时间差异有统计学意义短于B组(P<0.05)。C.术中出血量:组内术中出血量A显著低于B组(P<0.05)。注:*与B组比较P<0.05。    

A组POD发生率较低

A组POD发生率显著低于B组(P<0.05，表2)，提示A组治疗后精神状态、神经功能及精神功能均较B组明显改善。  

表2.两组术后谵妄发生率 

A组术后认知功能较好

术前A组与B组MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组MMSE评分均降低，其中A组评分较低(P<0.05，图2)。说明A组术后认知功能恢复优于B组。

图2，两组患者认知功能MMSE评分。

两组患者术前认知功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者MMSE评分均显著降低，且A组评分显著低于B组(P<0.05)。注:*P<0.05 vs治疗后(*);与a组相比，#P<0.05。    

A组术后神经功能和精神状态恢复较好

调查两组患者的NIHSS、SSS、SAS和SDS评分。术前两组评分差异无统计学意义(P> 0.05)；术后两组评分均有统计学下降，且A组评分低于B组(P< 0.05，图3)。  

老年患者关节置换术后阻塞性睡眠呼吸暂停的影响

图3 两组患者的神经功能和心理健康状况。

A.NIHSS评分:两组患者术后NIHSS评分比较，差异有统计学意义，A组评分显著低于B组(P<0.05)。B.SSS评分:两组患者术后SSS评分比较差异有统计学意义，A组评分显著低于B组(P<0.05)。C.SAS评分:两组患者术后SAS评分比较差异有统计学意义，A组评分显著低于B组(P<0.05)。D.SDS评分:两组患者术后SDS评分有明显变化，A组评分显著低于B组(P<0.05)。注:术后对比#P<0.05;*与b组相比P<0.05;SSS:斯堪的纳维亚中风量表;焦虑自评量表;抑郁自评量表。    

A组治疗依从性较高

经统计学比较两组患者总依从率发现，A组患者总依从率明显高于B组(P<0.05，表3)，说明A组患者在治疗期间的配合优于B组。  

表3 两组患者治疗依从性比较 

A组ORR较高

与B组相比，A组的ORR有统计学意义上的增高（P＜0.05，表4），提示A组患者的病情更容易提高治疗效果。  

表4 两组患者总体效率 

A组并发症发生率较低

A组并发症发生率显著低于B组(P<0.05，表5)。这说明同样的治疗方法下，A组患者发生并发症的可能性更小，更安全。  

表5 两组并发症发生率 

A组治疗满意度较高

比较两组患者满意度，A组患者满意度显著高于B组(P<0.05，表6)。这说明A组患者对治疗过程比较满意。  

表6 两组患者满意度 

讨论

在骨科手术患者中，POD和常见的精神疾病不仅影响患者的康复，导致住院时间延长，而且影响患者的认知，如果不进行适当的治疗，OSA 会导致认知障碍并增加工作量和交通事故的风险。在本节中，根据已获得的结果讨论 OSA 对关节置换术的影响。  

首先，分析POCD和POD的发生率，A组POD发生率在统计学上较低，尽管两组均存在一定程度的POCD，但A组的发生率明显低于B组，如上所述，B组有 50例有OSA，A组中80例无OSA。OSA的特点是睡眠时上呼吸道反复部分或完全塌陷，导致肺泡通气量改变、间歇性低氧血症、呼吸强度增加和胸腔负压波动，导致患者在睡眠中惊醒，从而导致睡眠中断和睡眠碎片，OSA会增加广泛终末器官疾病、炎症爆发以及心血管或代谢疾病的风险，这些疾病会显著影响患者的认知。谵妄是一种神经系统疾病，其病理生理学研究尚不完全。当它发生时，总会出现类似于急性脑衰竭和急性心力衰竭的多因素综合征。因此，谵妄与脑功能密切相关，也是患者认知能力下降从而导致痴呆的元凶。然而，骨科手术不可避免地会带来这些问题并导致认知障碍。综合以上，B组患者在不进行关节置换手术的情况下，认知功能损害程度较高。膝关节置换术后，已经受到一定影响的B组患者的认知功能将进一步受损，POD的发病率将随着现有OSA带来的一系列影响而进一步增加。  从神经和心理功能的角度来看，A组的神经功能评分以及抑郁和焦虑评分低于B组。B组的神经功能比A组差，这是由于OSA对患者的神经系统和包括大脑在内的器官造成损伤，以及谵妄导致的急性脑衰竭。心理状况（如焦虑和抑郁）与神经系统损伤之间有着密切的联系。患者神经系统损伤后，可能会出现缺血性损伤和由此产生的炎症反应，这可能会导致血管收缩和血流减少，进一步损害神经功能和身体功能，从而导致患者焦虑和抑郁。如果没有健全的心理咨询来疏导患者的抑郁情绪，这些负面心理情绪可能会与各种疾病形成恶性循环。在这项研究中，B组患者在关节置换术后神经功能显著改善，但B组的ORR较低，一系列手术适应症均不及A组。对于接受关节置换术的患者，OSA患者术后认知功能恢复和治疗效果可能会受到影响。  

由于时间和设备的限制，对一些重要指标，如炎症因素、患者的生活质量和术后肢体功能没有进行研究。在未来的临床研究中，将继续检测和调查这些指标，不断探索OSA对患者术后的危害，以寻求解决方案。  

OSA可能会影响手术后的认知功能，并对接受人工关节置换术的老年患者的治疗结果产生不利影响。希望在后续研究中能够找到相关的解决方案。  

*：原文为B组，译者结合全文考虑作者此处笔误。

述评：

术后认知功能障碍的概念现已被囊括在围术期认知功能障碍（PND）之中，是患者术后出现的常见并发症之一。PND的病例生理机制尚未完全明确，既往研究集中在各种神经通路、药物因素、手术因素等方面，而近年的部分研究指向炎症因子在PND中的作用，围术期的手术、麻醉、患者相关因素等都能够影响患者围术期的认知功能状态。本文从患者相关因素的角度作为研究的着手点，从睡眠障碍的角度分析OSA对神经功能的影响。围手术期睡眠障碍是指入院后夜间睡眠结构紊乱或睡眠时间缩短，其患病率高达64%。OSA会导致患者在睡眠中惊醒，从而导致睡眠中断和睡眠碎片，增加广泛终末器官疾病、炎症爆发以及心血管或代谢紊乱，这些疾病会显著影响患者的认知。作者通过观察对比发现OSA患者的术后认知功能较非OSA患者有明显的认知功能，与其他研究中OSA引起机体缺氧和氧化应激反应致认知功能异常的研究结论有一致性，但本文的分析过程中未平衡手术时间及手术出血等混杂因素，同时也未观察分析两组患者中的炎症因子及血清学指标的变化差异，作为观察性研究中只能起部分借鉴作用，同时也为后续研究提供借鉴和参考。

编译：冯允、海力吉姆  

审校：王洋  

点评：苏涛

原始文献：Wu Wei-Qian,Zheng Wen-Biao,Wang Hai-Bao,et al.Influence of obstructive sleep apnea on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing joint replacement.American journal of translational research.2022;14 (6)：4050-4057.     （仅供医学专业人士参考）

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