每日毅讯| ACC2023&JAMA：适应性起搏不能改善HFpEF心衰患者的运动能力

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虽然，近年来包括ARNI和SGLT2i相继获批了射血分数保留的心力衰竭HFpEF的适应症，并通过RCT研究证明这些药物可以显著改善患者的预后。但HFpEF患者的运动耐量低的问题仍然没有很好的治疗方案。由于HFpEF患者普遍存在运动时心率较低的问题，因此有专家假设如果对HFpEF患者植入具有心率适应性的起搏器，是否可以提升患者运动时的心率，从而改善患者的运动能力。近期，美国ACC2023年会发布了RAPID-HF研究结果，初步探索了这一假设，全文以短评的形式发表在JAMA杂志上。

RAPID-HF研究是一项单中心、双盲、随机、交叉临床试验。研究者在Mayo Clinic验证了频率适应性心房起搏器对症状性HFpEF合并变时性功能障碍的患者的影响。患者均在2014年至2022年间招募，并进行了16周的随访（最后一次随访日期为2022年5月9日）。本研究共招募了32名HFpEF患者，其中29人接受了起搏器植入，并被随机分配到心房率适应性起搏组或无起搏组，持续起搏4周，然后是4周的清除期，然后两组患者再交叉后起搏4周。主要终点是无氧阈值（V̇o2，AT）的耗氧量（V̇o2）。次要终点是峰值V̇o2、通气效率（V̇e/V̇co2 斜率）、KCCQ-OSS评分，患者报告的健康状况，NT-proBNP水平。

研究结果显示：在随机分配的29名患者中，平均年龄为66岁 (SD, 9.7)，其中13名 (45%) 为女性。 在没有起搏的情况下，无氧阈值 (V̇o2, AT) 处的V̇o2和峰值V̇o2均与峰值运动心率相关（r=0.46-0.51，P<0.02）。在低水平和峰值运动期间起搏增加心率（16次/分 [95% CI，10-23]，P<0.001；14次/分 [95% CI，7-21]，P<0.001），但在V̇o2, AT没有显着变化（不起搏，10.4 [SD，2.9] mL/kg/min；起搏，10.7 [SD，2.6] mL/kg/min；绝对差，0.3 [95% CI，- 0.5 至 1.0] mL/kg/min；P=0.46)。峰值 V̇o2、每分钟通气量 (V̇e)/二氧化碳生成量 (V̇co2) 斜率、KCCQ-OSS或NT-proBNP水平也在起搏与非起搏之间无显著变化。尽管心率增加，但心房起搏对运动时的心输出量没有显着影响，这是因为每搏输出量减少（-24 mL [95% CI，-43 至-5 mL]；P=0.02）。在29名参与者中有6名 (21%) 出现与起搏器植入相关的不良事件。

毅讯点评

本研究虽然是单中心的临床验证研究，但通过交差研究设计和对生理学指标的精确监测，基本已明确试图通过起搏器干预提高心率的方式基本不可能达到改善HFpEF运动耐力的效果。其实，从病理生理学角度而言，HFpEF的运动耐力下降是在多因素影响下的心肺功能和适应力的下降，运动时期的心率降低只是病理生理学作用下形成的表象，我们不能试图通过对表象的干预而缓解HFpEF患者心肺能力下降的事实。

参考文献：

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2802147

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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