拔管后声音嘶哑别轻视，注意识别术后环杓关节脱位！

63岁男性患者，因胰腺恶性肿瘤行胰十二指肠根治手术，术前放置胃管，入室后发音正常，全麻诱导后行气管插管。术毕拔管后患者声嘶，主管麻醉医生考虑为声带损伤，未予处理。 术后症状持续无缓解，再次请麻醉科评估病情。 麻醉随访人员再次判断为声带损伤，外科也未予特殊处理，直至术后18天患者症状仍无缓解，请耳鼻喉科会诊明确为环杓关节脱位，术后21天全麻插管下行复位术，于复位后15天出院。

定 义

『环杓关节脱位』是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。而术后环杓关节脱位是全身麻醉术后较严重并发症，患者出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳等。

发 病 率

不同医院及不同患者群体报道不一，为0.009%-0.097%，实际上临床工作中许多环杓关节脱位被漏诊或误诊，实际发生率要高于文献报道。

风险因素

与患者身体状况、环杓关节解剖特点、关节囊松弛度、麻醉诱导操作、拔管操作、置入胃管等有关。(表1）

表1 风险因素

环杓关节 |  解剖学基础及特点

图1  环杓关节

环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因此使声门开大或缩小。

环杓关节特点

①关节面浅，关节囊松弛，容易在外力作用下脱位； ②维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉数量，以左前内侧脱位最常见。 ③较小的力即可发生脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程。 

临床表现  

①不同程度的声音嘶哑甚或失声。声音嘶哑为环杓关节脱位的典型症状，发声以气息声为主，不能大声说话，高音不能，发声费力，易疲劳；

②严重者出现饮水吞咽呛咳，说话时可出现气短胸闷，可伴呼吸困难；

③部分患者伴有咽痛及吞咽痛。

诊断与鉴别诊断 

诊断依据  

病 史

有诱发因素，如气管插管、胃镜检查、胃管置入等侵入性操作史。  

临床表现

声音嘶哑、饮水呛咳，甚或吞咽困难、咽痛及呼吸困难等。

辅助检查

『喉镜』杓状软骨粘膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形，可用于诊断及鉴别诊断（喉返损伤）。  

肌电图

可基本确定声带麻痹的原因，是由于环杓关节脱位还是源于喉返神经损伤。  

其 他

喉部普通CT因扫描层距太大，对环杓关节脱位诊断意义不大。  

『轴位多层螺旋CT』（薄层或超薄层）扫描可协助诊断环杓关节脱位，能准确判断杓状软骨前后、左右的移位。CT扫描无法清楚的显示软骨组织，MRI不仅可以分析软骨形态学，也可分析软骨成分，此时使用CT结合MRI有利于诊断。

鉴别诊断    

表2 与单侧喉返神经损伤进行鉴别

治 疗 | 原则及方式

治疗原则为：纠正脱位，恢复或改善声带运动及发声功能。

闭合性手术

①治疗效果：首选治疗方法，即可治疗又可诊断。

②复位成功：标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全以及患者发声明显改善。

③治疗时间：复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，于2～7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3～4次。应尽早行复位术，因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h，在24～48h内复位效果最为理想。若杓状软骨肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6～8周。   

开放性手术  

适用于脱位时间较长（＞10w）、多次闭合复位术不成功者，通常在全身麻醉下进行，包括声带注射填充术、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等。

发声训练  

对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治和关节推拿按摩。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自行复位，或经对侧声带代偿性偏移后，大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。

抗炎药物

包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。   

肉毒杆菌注射    

可在手法复位后，肉毒杆菌注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助复位后环杓关节的稳定。

预  防    

充分评估与沟通  

困难气道及时求助，避免反复插管；高危患者做好术前沟通和术后观察。

气管插管  

①选择合适的导管直径，适宜插管深度，充分润滑管壁，充分肌松和表麻；

②喉镜置入和声门暴露避免用力，管芯勿超出导管，避免粗暴插管或按压；   ③导管固定牢固，变换体位注意保护；   ④拔管时确定套囊充分放气，避免导管意外拔出。   

胃管置入

置入困难应及时采用手法辅助或喉镜辅助，避免反复盲探试插。

环杓关节脱位并不罕见，临床医师需提高对该病的认识，熟悉掌握气管插管技术和方法，规范操作，做到预防为主、早期干预。而一经诊断环杓关节脱位，毋论脱位时间长短均应尽早治疗，以取得良好效果。在基础研究及辅助检查上仍有进一步改进的空间，以期能进一步提高疗效。

参考文献 [1].术后环杓关节脱位防治专家共识[J].临床麻醉学杂志,2020,36(07):705-707.

[2].岑伟杰, 王跃建. "环杓关节脱位诊疗现状." 中国医药科学 第8卷.12(2018):24-28.

内 容 | 杜 雪

编 辑 | 片 羽

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