Duchenne型肌营养不良症与吸入麻醉药

本文由“Luffy医学频道”授权转载

Duchenne型肌营养不良症与吸入麻醉药

Duchenne型肌营养不良症与吸入麻醉药

病例形式：阶段病例分析   患儿，男，4岁，体重17kg，拟择期行双侧腹股沟疝修补和肌肉活检术。儿科医师考虑其患有Duch-enne型肌营养不良症（Duchenne muscular dystro-phy,DMD）。患儿仅于2岁时在全麻下行斜视手术，未出现任何已知并发症。最近患儿被怀疑患有肌营养不良，其父母向麻醉医师询问该疾病的相关情况。    

何为DMD？

肌细胞细胞骨架是由一系列蛋白质，如肌营养不良蛋白、肌营养不良蛋白聚糖、肌聚糖蛋白、肌营养相关蛋白、互生蛋白和异连蛋白组成（图33.1）。肌营养不良蛋白是这些蛋白中分子量最大，也是肌营养不良蛋白-糖蛋白复合物中最重要的组分。这种复合物连接细胞膜与肌细胞的收缩成分，并在肌肉收缩时稳定细胞膜。DMD患者其调节肌营养不良蛋白生成的基因发生突变，缺乏肌营养不良蛋白。肌营养不良蛋白的缺失增加肌细胞膜的脆性，表现为肌细胞膜容易破坏，细胞内容物释放到循环系统。DMD患者骨骼肌活检表现为不同阶段的肌细胞坏死、再生，最终肌肉组织被脂肪和纤维组织取代。DMD是一种伴性隐性遗传病，临床上以男性多见。在2~5岁时出现进行性肌无力，12岁时活动严重受限。连续的血清肌酸肌酶（creatine kinase,CK）测定能反应疾病的进展。在疾病早期，CK水平升高，随着患儿年龄增长，大量骨骼肌降解，CK水平下降。尽管骨骼肌肌无力是最早出现和最明显的临床症状，心肌和平滑肌也同样受累。心肌减少，在心电图上表现为随着年龄的增大R波波幅进行性下降，最终导致扩张性心肌病，心律失常和二尖瓣反流。超声心动图、组织多普勒成像和心肌变异检测可以在症状出现前提示心功能的轻微改变。平滑肌受累导致胃轻瘫，胃排空延迟及增加误吸的危险。骨骼肌肌力下降导致咳嗽乏力，从而致肺内分泌物潴留和肺炎。DMD患者常死于充血性心力衰竭或肺炎。  

尽管导致DMD的基因缺陷早在20年前就已确定，但对其病理生理学仍知之甚少，尚未找到特异的治疗方法。基因治疗研究已在DMD小鼠模型中开展。此外糖皮质激素可以增加肌肉的强度和改善心肺功能。应用血管紧张素转化酶抑制剂减轻后负荷可以改善心功能和增加射血分数。β受体阻滞剂也可能有效，但亦可能导致心脏传导改变。   还有其他几种类型的肌营养不良症（表33..1）。Becker型肌营养不良症（Becker muscular dystrophy, BMD）和DMD最为相似。BMD患者通常能够表达一些肌营养不良蛋白，临床过程也较缓和，11岁后才出现症状，预期寿命也更长。BMD患者可发展成严重的扩张性心肌病。  

表33.1 肌营养不良症类型

该病例患儿的父母诉其既往史无任何特殊，之前的一次麻醉是在2岁时，没有出现意外。  

术前评估应获取哪些信息？

许多患有DMD的小儿没有症状，临床表现在疾病早期也很轻微。初为父母者可能不会注意到小孩发育过程中的一些里程碑，因而无法识别小孩运动发育迟缓。麻醉医师必须对骨骼肌功能障碍的任何体征保持警惕，例如张力过弱，走路和说话延迟，步态异常，或者肌肉假性肥大（腓肠肌）。CK水平升高可能是DMD的最初证据。对怀疑有或已确诊的DMD患者术前有必要进行心内科会诊和行超声心动图检查。  

对于可疑DMD诊断，患儿父母有些不知所措，并且担心恶性事件的发生。

麻醉风险有哪些？

过去20年里，一些小规模（＜20例）但病例数持续累积的病例报告报道了发生在DMD患者的不良反应。病例在不同阶段的表现包括严重的横纹肌溶解、高钾血症、代谢性酸中毒、体温升高、肾衰竭、凝血障碍及最终死亡（表33. 2）。这种临床综合征和恶性高热的相似性使人们认为DMD患者更容易发生恶性高热， 但对mdx小鼠进行的研究无法在DMD和恶性高热之间建立任何联系。上述发生在DMD患者的临床综合征是指麻醉诱导的横纹肌溶解综合征（anesthesia- induced rhabdomyolysis, AIR）。AIR的发生不可预测，多数DMD患者使用了吸入麻醉药和琥珀胆碱并未发生明显的并发症。AIR的不可预测性可能和麻醉药的使用时机和病程有关。之前没有发生麻醉意外的患者可能在后来的麻醉中发生AIR。AIR可发生于麻醉时、麻醉恢复早期和麻醉恢复后期。  

表33.2 麻醉诱导的横纹肌溶解综合征临床特征

患儿父母诉其对打针极其恐惧，注射时会变得歇斯底里。他们坚持建立静脉通路前行吸入麻醉诱导。   诱导前25分钟，□服溶于5ml对乙酰氨基酚詒酏剂的咪达唑仑0.5mg/kg用于术前镇静。进入手术室后常规监护，8%七氟烷吸入诱导。患儿右手背静脉置入22G静脉套管针，给予罗库溴铵0. 3mg/kg，吸入混合3%七氟烷的氧气顺利行正压通气。经口插入5mm内径的气管导管后，手术开始。手术开始后10分钟，心电图显示T波开始升高，随后紧接着出现QRS间期延长综合征和室性心动过速。血气分析显示 FiO21.0、PaO2 412mmHg、PaCO254mmHg、pH7. 20、BE-6mmol/L、K+9. 0mmol/L。此时患儿体温38. 2℃。静脉给予利多卡因（1mg/kg） 和碳酸氢钠（0.5mmol/kg）无效，随之开始心肺复苏。给予葡萄糖酸钙20mg/kg，室性心动过速转为窦性心动过速，心率140次/分。插入弗利导尿管，患儿尿色深红。第一次查血气分析30分钟后复查示：PaO2  402mmHg，PaCO2 45mmHg、pH 7. 37、BE 0、K+4.5mmol/L、CK 21 500U/L。尺神经强直刺激显示中度衰减。给予新斯的明（70ug/kg）和格隆溴铵（10ug/kg）逆转神经肌肉阻滞。给予新斯的明20分钟后，强直剌激无衰减，患儿完全清醒后拔管。转入重症监护病房密切观察。术后患儿病情平稳，36小时后出院。   患儿在上述麻醉1个月后行肌肉活检诊断为DMD。肌肉活检在静脉注射氯胺酮、丙泊酚和雷米芬太尼麻醉下进行。  

AIR最佳治疗方法？

AIR患者最直接的威胁是急性高钾血症，血钾可能会超过12mmol/L。急性高钾血症的心电图改变特征性表现是迅速地从T波高尖演变为QRS波群延长，到严重的QRS波群延长，至室性心动过速，直至室颤。急性高钾血症起初最好的治疗方法是静脉给予钙剂（20mg/kg）。AIR患者短暂性急性高钾血症，一次剂量的钙剂通常是足够的。如果高钾血症持续存在，可以再次给予钙剂，并开始输注胰岛素和葡萄糖。大量饮水和使用甘露醇可以降低肌红蛋白沉积于肾小管引起肾功能障碍的风险。连续血气分析检查有助于酸中毒和电解质紊乱的处理。  

DMD患者是否禁忌使用吸入麻醉药？

DMD患者是否禁忌使用挥发性吸入麻醉药仍存在争议。由于AIR的不可预测性，无法形成基于科学的建议，鉴于AIR的严重性，还是应该避免使用吸入麻醉药。可以预见的是年幼DMD患者更容易发生AIR，因为患儿的肌肉组织正在经历坏死和再生。随着年龄增长（青春期）肌肉已经纤维化，发生AIR的可能性较低。青春期患者更容易发生心肌病，增加了吸入麻醉药所致严重心肌抑制的可能性。   除非对DMD如何引起麻醉不良反应的病理生理学有更好的了解，否则无法预测AIR的发生。最好避免使用吸入麻醉药，如果需要，应该审慎，维持时间越短越好，同时需警惕AIR的发生。  

DMD患者是否禁忌使用肌松药？

DMD患者禁忌使用琥珀胆碱、使用非去极化肌松药未见不良反应，但机体对非去极化肌松药的反应可能不正常。有关罗库溴铵的研究表明神经肌肉阻滞的高峰会延后，同时恢复可能延迟用抗胆碱酯酶抑制剂（新斯的明，格隆溴铵）逆转通常有效，但有必要进行严密的神经肌肉功能监测。  

关键信息

1.DMD是一种临床表现不明显的隐袭性疾病，可导致骨骼肌、心肌和平滑肌病变。 

2.吸入麻醉药可能导致威胁生命的横纹肌溶解，伴有高钾血症、肌红蛋白尿和恶性高热类似的发热。

3.急性高钾血症最佳初始治疗方法是静脉给予钙剂。  

问题

1.琥珀胆碱导致的伴有心律失常的高钾血症最佳最直接的治疗方法是什么？

答案:琥珀胆碱导致的高钾血症最佳最直接的治疗方法是静脉给予钙剂。在心肌细胞水平，钙离子直接拮抗钾离子。高钾血症一般是一过性的，通常一次剂量的钙就足够。  

2.何为麻醉诱导的横纹肌溶解综合征（AIR）？

答案:AIR是一种临床综合征，发生于患有原发性肌病（DMD）的患者，其特点是横纹肌溶解、酸中毒、高钾血症和高热。琥珀胆碱和挥发性吸入麻醉药可以诱发AIR。尽管AIR表现类似恶性高热，但AIR本质可能不同于恶性高热。

3.为什么DMD患者肌细胞膜脆性大易于破坏？  

答案:肌细胞膜的细胞骨架是由一系列大分子蛋白组成的复合物，其功能是保护和维持肌细胞的完整性。DMD患者缺乏细胞骨架的一种主要成分——肌营养不良蛋白。因此肌细胞膜缺少正常细胞膜的强度，可被过度去极化所破坏。

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

—END—

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱    

打赏