【文献翻译】儿童和成人静脉血栓栓塞症患者的护理过渡：美国血栓与止血网络（ATHN）的国家质量改进项目

目的

（1）改善静脉血栓栓塞（VTE）患者从住院护理到门诊护理的过渡，特别是在出院时评估抗凝治疗相关指导的执行情况及理解情况。   （2）在最初诊断VTE并开具抗凝治疗处方后约一周，评估患者/照护者对抗凝治疗相关指导的理解情况和依从情况。  

方法

从2016年1月至2018年12月，在16个ATHN的附属中心前瞻性地纳入了首次VTE入院的儿科和成人患者。收集了患者的人口统计学特征、VTE诊断、危险因素和治疗特征。研究分为两个阶段：干预前（PI）和质量干预（QI）。PI阶段通过患者反馈问卷（PFQ）和患者知识问卷（PKQ）评估患者出院时抗凝指导的质量、患者理解情况、患者满意度，以及对这些指导的依从情况。QI阶段通过一个全面的出院指导模块和一周电话随访，在出院时为患者和/或照护者提供关于抗凝治疗和VTE的强化教育。使用相同的PFQ和PKQ在第7天和第30天对患者和/或照护者进行知识评估，并与基线测量值进行比较。  

结果

在409例患者中，210例（51%）为成人，218例（53%）为女性，316例（77%）为白人。深静脉血栓形成（62.8%）和肺栓塞（47.9%）分别是儿童和成人中最常见的VTE。第30天，QI期的PFQ评分显著高于PI期的11%（p<0.01）。第30天，PKQ显示QI期的教学（93.7% vs. 83.5%，p=0.004）和疾病识别增强（89.6% vs. 84.6%，p=0.03）。  

结论

全面的VTE出院指导及出院后的1周电话随访增加了患者和照护者的知识、对指导和照护的满意度以及对疾病的认知。  

引言

跨多个卫生保健环境的护理过渡（TOC）使患者容易发生严重的医疗事故。通常认为从急诊到门诊是容易发生安全和质量问题的时期。糟糕的过渡可能会导致再次入院，导致每年的医疗保险费用增加约170亿美元。用药错误是住院到门诊的过渡过程中导致医疗错误的最常见原因之一。 高质量的TOC对于接受抗凝药物治疗的静脉血栓栓塞（VTE）患者很重要，因为这些治疗与显著的不良反应相关。TOC教育必须包括出血的体征和症状，以及减少出血的预防措施，因为11%的患者在出院后30天内发生了大出血。VTE在儿童和青少年人群中也有越来越多的报道。TOC还必须包括适当的给药和关于药物依从性的教育，因为给药错误和依从性不高可能导致VTE复发和再入院。成年VTE患者的30天再入院率为17.5%。联合委员会已授权卫生保健机构开发抗凝药物的安全使用指南，以确保患者从住院到门诊的TOC期间的安全。有几种抗凝药物用于VTE的医疗管理。这些药物包括肝素、低分子肝素（LMWH）、华法林和直接口服抗凝血剂（DOACs）。在成人中，DOACs的可用性改变了VTE治疗的格局，缩短了住院时间，因为这些抗凝药物是固定剂量的，不需要常规的实验室监测。 既往研究表明，系统的TOC过程可以改善患者报告的结果和成人抗血栓治疗的依从性。TOC在儿童中的应用尚未得到系统的评估。我们设计了一项前瞻性质量改进研究，以改善首次诊断VTE的成人和儿童患者从住院到门诊的TOC。    

讨论

我们的研究表明，系统地实施质量改进过程，以改善住院儿童和成人患者首次VTE后的TOC，改善了成人和儿童患者的抗凝相关知识和质量，以及对症状和药物的回忆。据我们所知，这是在美国开展的第一个涉及儿童和成人VTE患者的TOC质量改进项目。由于这项研究是在美国的16个中心进行的，我们相信我们的研究结果适用于美国人口。主要的干预措施包括在出院时为患者和照护者提供关于抗凝治疗和VTE的强化教育。这些目标是通过个性化的面对面教学和书面的具体抗凝指导，然后通过电话或办公室访问进行为期一周和一个月的沟通来实现的。在这个过程中，通过结构化问卷评估患者和/或照护者的知识，并将改善后的TOC与当前基线进行比较。此外，我们使用问卷来评估患者在30天内对PI和QI阶段的知识，以便比较两组。主要的观察结果如下：

1. VTE特征和DOAC治疗

PE是成人患者VTE的主要类型。考虑到大多数出现DVT的成人患者由于DOAC的可用性而未住院，这并不奇怪。在成人患者中，治疗VTE最常用的抗凝剂是阿哌沙班。这反映了2016年美国胸科医师学会抗血栓治疗指南中提供的建议。本研究证明了我们的标准化出院指导在接受DOAC的成人患者中是有效的，这在以前尚未得到证实。

大多数儿科患者患有深静脉血栓，并使用依诺肝素治疗，这反映了目前的流行病学和临床实践。3.5%的儿童使用DOACs，与在适应证外应用DOACs没有重大差异，表明教育在这一组中也有效，没有重大不良事件。随着儿科临床试验的数据发布和儿科适应症的批准，DOACs的处方可能会增加。应该考虑将此作为儿童血栓形成项目，以发展和实施TOC项目。

TOC的最终目标是通过减少出血并发症、复发性VTE、再入院和死亡率来确保患者的安全性和优化抗凝疗效。在我们的研究中，QI组因出血或复发性血栓形成而再入院有减少的趋势。在一项研究中，使用全国再入院数据库分析了18岁以上因急性VTE住院的患者，30天再入院率为17.5%。再入院的主要预测因素和原因与患者的特征有关，如潜在的恶性肿瘤和医疗补助保险，以及共病引起的并发症，而卫生保健质量对再入院风险的影响只有中等程度。与我们的研究相一致的是，与有商业医疗保险的患者相比，有医疗补助和医疗保险的患者也有更频繁的再入院。这一发现表明，与享受医疗补助计划和医疗保险的患者相比，有商业保险的患者在出院后可能更容易获得随访预约。我们发现，成人中VTE的复发率高于儿童，这可能与成人和儿童中VTE病因的差异有关。与成人不同，儿科VTE是由CVL等短暂危险因素引起的，而成人有年龄相关的发病率。然而，由于缺乏直接比较儿童和成人之间VTE复发风险的研究，因此无法得出准确的结论。在Heit等人的一项研究中，VTE复发的独立预测因素之一是患者年龄的增加。有趣的是，与华法林相比，肠外抗凝和DOACs复发VTE的风险更低。这一观察结果表明，使用DOACs或肠外抗凝药物的患者从住院到门诊的过渡更简单。由于这些抗凝药物不需要常规监测，用药依从性可能会得到改善。与其他种族的患者相比，白人患者对抗凝药物的依从性更好，成人患者回忆的准确性高于儿童患者群体。不依从性的预测因素主要是临床和社会人口学特征。在一项横断面研究中，使用口服抗凝药物的患者对抗凝依从性的预测因素包括年龄、女性、使用其他口服药物和退休状态。在本研究中，使用DOACS和VKAs的患者依从率相似，为55%。相比之下，在我们的研究中，依从率要高得多，从84%到93%之间，这可能反映了我们对患者的仔细监测。

2. 患者满意度

与PI期相比，QI期对血栓形成照护的教育程度和满意度提高了7.1%。这一发现强调了教育的重要性，特别是在出院时花时间与患者在一起，确保患者充分理解服药依从性、对VTE和出血体征和症状的认识。我们的QI与最近提出的一项专业间指南一致，该指南描述了改善抗凝治疗护理的重要目标：“INR监测”、“卫生保健环境间的护理转移”、“坚持用药”、“患者沟通和参与”和“药物一致与药物审查”。

大多数参与治疗的提供者同意，应建议其他机构实施质量改进工具来改进TOC，以改善对新诊断VTE患者的护理，并尽量减少并发症。事实上，参与这个质量改进项目的几个中心已经采用了CDIM作为出院程序的一部分。

虽然我们的研究显示了在儿童和成人中实施国家质量改进研究的可行性，但也有一些局限性值得讨论。首先，所有患者在VTE诊断后第30天给予PKQ后缺乏一致的随访。第二，选择偏差是可能的，因为并不是所有被接近的患者都参与了研究，而且对一些患者缺乏随访。第三，尽管作者试图简化患者调查中的问题，但这些问卷尚未得到验证。

结论

总之，我们的研究表明，系统地实施质量改善过程可增强对成人血栓形成症状和TOC质量的识别，增强成人和儿童患者对症状的回忆。我们建议在全国范围内对新诊断为VTE并将出院接受抗凝药物治疗的患者进行精心设计的护理教育，以实现从住院到门诊的转变。 （李佳 翻译）   （王智帆  审核校对）

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