使用潜在心脏毒性药物治疗期间应用心脏超声应变指导心脏保护

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01 研究背景

癌症化疗期间并发左心室 (LV) 功能障碍和心力衰竭 (HF) 的风险由患者的潜在风险、癌症的特点和化疗的类型来决定。癌症治疗中使用的多种疗法可能具有心脏毒性，因此在癌症化疗期间需重点关注监测。二维（2D）应变是一种用于从灰度图像中测量全局长轴函数的自动化和定量技术。2D 整体纵向应变 (GLS) 可以帮助临床医生辨别化疗患者的功能是否异常，并且已作为评估化疗后心脏功能反应的标准方法而纳入国际指南。

既往观察性研究表明，接受化疗的患者中，相较于传统的超声心动图测量，心肌应变可以更早地识别左室功能障碍进而较早的开始进行心脏保护治疗以保持左室功能。1 年结果显示，射血分数 (EF)指导治疗组和GLS 指导治疗组之间的 LVEF 变化没有差异， EF 降低3%在 3 维 (3D) EF 允许的误差范围内。

尽管如此， GLS 比 EF 更易出现异常并提示开始进行心脏保护治疗，这与 LVEF 降低至正常范围以下>10%出现的频率较低相关。2022 年 11 月 16 日，JACC Cardiovasc Imaging上发表了一项相关研究，旨在解决该试验的主要假设，即经过 GLS 指导的治疗后，在3 年时的3D LVEF 变化较小。

02研究方法

该研究对75例ICI心肌炎患者和50例接受ICI治疗的非心肌炎患者(对照组)的GCS和GRS进行了比较。在ICI用药前对12例患者和50例对照组进行GCS和GRS检查。在中心检查室进行测量，分组和时间采取盲法。主要不良心血管事件(MACE)定义为心源性休克、心脏骤停、完全性心脏阻滞和心源性死亡。

（1）招募标准简言之，经蒽环类药物治疗的癌症患者中，如果有另一种LV功能障碍的危险因素，包括2种以上的传统HF危险因素（年龄>65岁、2型糖尿病、高血压、既往心脏损伤）、使用其他心脏毒性药物（如曲妥珠单抗、舒尼替尼）或高蒽环类剂量（>450 mg/m2），则符合招募条件。

（2）排除标准既往存在HF或LV功能障碍（LVEF<50%）、严重（中度以上）瓣膜疾病、与开始进行心脏保护治疗不相容的情况、超声心动图的图像显示不充分、在肿瘤学评估方面预期寿命<12个月的患者。

（3）分组计算机随机化过程将患者 1:1 分配给 EF 指导组（常规护理）或 GLS 指导组进行治疗。

（4）基线数据心衰风险因素、合并症、癌症病史和药物治疗的信息。

（5）主要终点GLS指导组和 EF 指导组之间 ，3D-LVEF 从基线到 3 年时的变化(rEF)差异，遵循盲法原则并由核心实验室分析确定。

（6）次要终点符合 CTRCD 标准的人数、最终的 LVEF、基线和 3 年随访之间的 GLS 差异以及出现临床 HF。

（7）统计分析使用非配对t检验或Fisher确切概率法将GLS指导组和EF指导组患者的基线特征行比较。结果分析采用意向治疗分析。配对t检验用于评估LVEF或GLS从基线到3年时的变化。通过Fisher确切概率法比较各组中发生CTRCD的患者比例。P<0.05被认为具有统计学意义。

03研究结果

（1）PATIENT CHARACTERISTICS.患者特征如图1所示，在 331 名符合条件的患者中，166 名患者被随机分配到 GLS 指导组，165 名患者被随机分配到 EF 指导组。

图1   患者分组和退出

研究中最后共有255 名患者随访至 3 年，其中EF 指导组中有123 名，GLS 指导组中有132 名。表 1 显示了两组之间基线临床特征的比较。

表1  患者特点

（2）开始进行心脏保护如图2所示，在基线时，两组间的 LVEF 或 GLS 没有显著差异。

（3）左心室功能的变化患者进行分组后的平均随访时间为 2.9±0.4 年。图 2 展示了基线、第 1 年和第 3 年时的 EF 和 GLS 测量值。

Baseline and 1- and 3-Year Assessment of Left Ventricular Function in GLS-and EF-Guided Groups

图2  GLS指导组和 EF 指导组左心室功能在基线、1 年和 3 年时的评估

在 EF 指导组中，患者EF 的 3 年变化为 - 0.03% ±7.9%;在 GLS 指导组中，患者EF 的 3 年变化为 - 0.02% ± 6.5% (P = 0.99)。

如表2所示，在 1 年和 3 年时出现 CTRCD 的患者，在 EF 指导组中占比分别为 11% 和 9%，在GLS 指导组中占比均为 5%。二者比例相似。而在 1 年时LV 功能障碍（EF <55% 或 GLS >- 18%）发生率增加，在 3 年时却减少。

表2   进行EF指导和GLS指导的管理成效

当比较两组中满足心脏保护标准的患者时（GLS 指导组 n = 41，EF 指导组 n = 18），尽管 3 年后 EF 的变化没有显著差异（-2.4% 分别为 ± 9.7% 与 - 0.4% ± 7.3%；P =0.38），然而EF 指导组患者的EF最终较低（54% ± 8% 与 59% ± 6%；P = 0.02）。

如下图所示，EF 在 GLS 指导组和 EF 指导组中的变化过程，根据开始进行心脏保护治疗被分为两部分。

图3  EF 在 GLS 指导组和 EF 指导组中的变化过程

（4）与临床风险的关联基线风险与基于 EF 的 CTRCD 之间的关联如表 3所示。总体而言，该队列中约有三分之一患者在接受蒽环类药物治疗前，被评估为低风险，其中有 6% 的患者在 1 年时发展为 CTRCD，有 7% 的患者在 3年时发展为 CTRCD。

接受具有潜在心脏毒性化疗的癌症患者中，3 年时的数据显示， LV 功能障碍与 1 年时相比有所改善。在GLS指导组和EF指导组中，开始进行心脏保护(CPT) 之间的rEF 没有差异。

【参考   文献】  

Negishi T, Thavendiranathan P, Penicka M, Lemieux J, Murbraech K, Miyazaki S, Shirazi M, Santoro C, Cho GY, Popescu BA, Kosmala W, Costello B, la Gerche A, Mottram P, Thomas L, Seldrum S, Hristova K, Bansal M, Kurosawa K, Fukuda N, Yamada H, Izumo M, Tajiri K, Sinski M, Vinereanu D, Shkolnik E, Banchs J, Kutty S, Negishi K, Marwick TH. Cardioprotection Using Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy: 3-Year Results of the SUCCOUR Trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Nov 16:S1936-878X(22)00616-7. doi: 10.1016/j.jcmg.2022.10.010. Epub ahead of print. PMID: 36435732.

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