最美南京，“体外冲击波碎石”之旅！

首先要感谢以吕建林教授为首的专家团队，感谢南京医科大学附属江宁医院碎石科给我提供学习平台，能够拥有这样的经历无论对我的现在还是将来都是受益匪浅的，感觉自己很幸运，通过这几天的学习培训，让我到对体外冲击波碎石（ESWL）治疗泌尿系结石从零基础到初步了解再到深入认知，我也深刻认识到ESWL在泌尿系结石治疗的重要性。  

近年来，随着体外碎石机设备的不断更新，体外冲击波碎石已成为治疗输尿管结石的一种安全有效的重要方法，它具有操作直接、损伤小、效果确切等优势，越来越受到临床医生的重视和肯定。为了能提高这一项无创伤性的治疗操作技术，能够更好、更安全、更有效的服务于患者，现将这几天在南京医科大学附属江宁医院碎石科治疗中操作的体会总结如下，  

首先，经过吕建林教授的指导，我了解到了ESWL的基本原理，体外冲击波是压力急剧变化的产物。在短短的几纳秒内产生很高的压力，这是冲击波所独有的特性。冲击波具有很强的张应力和压应力，能够穿透任何弹性介质，如水、空气和软组织。ESWL主要是利用中、低能量的冲击波产生的生物学效应来治疗疾病，其生物学效应取决于冲击波的能级和能流密度。  

其次，通过这几天跟着吕教授团队的学习，最大的感悟就是，对于一名泌尿外科医生来说，首先要成为一个安全的医生，保证患者安全为首要任务，要知道哪些病人能进行ESWL，哪些病人是绝对禁止的，要严格掌握治疗的适应症及禁忌症，例如要了解患者近期有无未治愈的出血性疾病、妊娠期、4F（女性肥胖、多次妊娠、高血糖、反复感染）、经期 、急性尿路感染、不合作的患者、活动受限的患者均不宜碎石，诊断不明确绝对禁忌碎石，肾盂输尿管连接部狭窄。肾盏颈部狭窄、一侧肾或输尿管结石梗阻时间长致肾已无功能、双侧上尿路结石伴严重尿毒症均为禁忌证，这就要求我们在治疗的过程中具有敏锐的思维，在短时间内做出最准确的判断。  

再次，通过吕建林教授专家团队授课，让我了解了超声的基本原理及操作技巧和X线定位的基本原理。对于超声“小白”的我，吕教授从基本理论知识指导到模拟培训，再到病人实践，手把手教学（从B超的基本构造、参数设置、检查顺序、检查手法、以及不同部位结石在超声屏幕上所表现出来的特点，告诫我们一定要注意腹主动脉的彩超影像，避免腹主动脉瘤存在的隐患，尤其是对于存在长期有高血压的病人），而且吕教授团队还总结出来非常精辟的泌尿超声操作口诀（腋中线扫出肾长轴，胁肋下切开肾盂肾窦，逆时针旋转显输尿管，顺水行舟过小桥，飞流直下坠天涯，大珠小珠落玉盘，犹抱琵琶半遮面，不如拂面跨过湖，左看右望，左切右扫，回头再把断桥望，目标尽在掌握中）。让我最记忆深刻的一句话是“B超就是泌尿外科医生的听诊器”，只有用好它，能为我们在今后在泌尿外科工作打下坚实的基础，如开展超声定位下行体外碎石术、经皮肾镜、肾造瘘穿刺、经超声引导下前列腺穿刺等一系列操作都需要在彩超辅助下完成。同时也了解了X线的基本原理及其特点为（中性粒子 、不带电荷、直线传播、波长短、频率高、能量大、穿透力强等特点）。为ESWL治疗泌尿系结石强有力的技术支持。  

接下来最重要的是吕教授及其团队手把手教我们操作体外碎石操作流程（B超X线双定位）、体外碎石路径与技巧以及注意事项。大部分泌尿外科医师感觉体外冲击波碎石是十分简单的，但是真正做好它，实际上是比较困难的。通过这次学习，我们了解了不同部位的结石选择最优路径以及特殊类型的路径的选择，如经坐骨大孔路径适用于腹部肥胖、肠道有气体、大便的下段结石，精准定位坐骨大孔的诀窍在于找到髂后上脊以及经坐骨大孔路径碎石需要注意波源尽量向内侧，否则容易伤坐骨神经，经对侧腹部碎下段结石，躲避同侧的髂腹下及髂腹股沟神经。总结了经腹超声定位的优点（如波到结石距离短、减少辐射、增加定位准确）与缺点。X线定位碎石机的优缺点如下:（X线定位操作简单、快捷, 但具有辐射性;适用于阳性结石定位，阴性结石通过造影方式 或支架管置入进行辅助定位；髂血管以下输尿管结石的超声 定位较为困难，阳性结石可行X线定位碎石），选择合适的定位方式，完善碎石前准备，充分耦合，设定参数等一系列标准流程，完成碎石。  

对于碎石技巧方面，吕教授也为我们做了详细的总结，不同部位的结石ESWL的特点（肾盂结石-易碎易排，肾盏结石-易碎难排、输尿管结石-易排难碎、鹿角形结石-难碎难排），操作过程技巧（分步法、多角度、间隔法、日间两次法、最佳耦合），设定参数技巧（由低到高、由慢到快、由暗到亮、快慢结合）。对于治疗肾结石，采用间歇法（使肾血管舒张+结石水化，减少肾损伤并提高碎石效率）。在治疗上尿路多发结石，选择合理的治疗顺序至关重要（先小后大、先易后难、先远后近、先急后慢）。对于体外碎石后的病人，根据病人的具体情况对病人进行具有针对性的饮食指导、服用药物指导、运动指导等。且有建立详细的随访内容。  

通过吕教授团队精心的培训及指导，我对ESWL有了更深入的认识和了解，熟悉了结石病从接诊、治疗、随访的全管理过程，掌握了双定位体外碎石操作的流程，在吕教授指导下独立完成体外碎石操作。通过此次学习同时我深刻的认识到彩超技术的重要性。在今后的工作中我会重点学习吕建林教授主编的实用泌尿系彩超。希望有机会再次向吕教授团队学习。  

最后再次感谢吕建林教授及其团队（贾春萍老师，佘宇航老师）的辛勤付出。  

姓名： 谢志飞  

单位：天津市武清区第二人民医院  

日期：2023年3月11日    

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