成人硬膜下血肿的预后和治疗

引言

硬膜下血肿(subdural hematoma, SDH)和硬膜外血肿以出血进入脑周围间隙为特征。

●SDH形成于硬脑膜与蛛网膜之间。

●硬膜外血肿发生于硬脑膜与颅骨间的潜在间隙。

预后

据估计，需要手术治疗SDH的患者中，总体死亡率为40%-60%。在手术清除血肿前出现昏迷的患者中，死亡率为57%-68%。

预后指标 — 年龄和由格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)评估的神经功能状态是SDH患者的重要预后指标，如下列报告所示：

●一项纳入60例因急性SDH接受治疗的患者的病例系列研究显示，这些患者的总体死亡率和功能恢复率分别为55%和30%。最初GCS评分为3分的患者，其死亡率为93%，而GCS评分大于7的患者无人死亡。最初GCS评分为4-6分的患者中，65岁以上患者和19-40岁患者的死亡率分别为82%和50%。

●一项纳入200例急性SDH成人患者的研究显示，50岁以上患者3个月时的死亡率显著高于10-30岁患者(分别为75%和25%)。

GCS根据3类反应对昏迷严重程度进行分级，即睁眼反应、言语反应和运动反应(表 1)。GCS评分为3-15分，分数越高表明情况越好。

大多数需要手术的SDH病例并发有相关的颅内和/或颅外损伤。并发脑部损伤(如挫伤、蛛网膜下腔出血和硬膜外血肿)对SDH患者的预后很可能有负面影响。在这方面，一项研究前瞻性收集了33例急性SDH患者的资料，发现合并脑实质损伤的患者在清除SDH后死亡率为53%，而不伴这种损伤的患者死亡率为9%。

此外，一些研究确定了与SDH后结局不良相关的头部CT检查结果，包括：

●血肿厚度

●血肿体积

●脑中线移位的存在和/或程度

●基底池通畅程度降低

然而，一些研究未能证实这些关联。

治疗

急性症状性SDH是神经科急症，往往需要手术治疗以预防由血肿扩大、颅内压增高和脑疝造成的不可逆脑损伤和死亡。

采用手术还是非手术治疗SDH的决策，取决于多种因素，包括：

●GCS评分

●头部CT检查结果，主要是SDH血凝块厚度、中线移位程度以及有无相关脑损伤

●神经系统检查，包括瞳孔征象

●随着时间推移，临床情况是稳定还是恶化

●SDH急性程度

●共存疾病及相关创伤的存在和严重程度

●年龄

急性SDH的非手术治疗可能适用于有小血肿(即血凝块厚度<10mm)的临床稳定患者，甚至包括昏迷患者，只要他们没有脑疝(即，中线移位<5mm)或颅内压增高的临床或CT征象。

头部损伤后并不需要糖皮质激素治疗，且糖皮质激素可能增加急性死亡率。

手术

— 手术清除SDH可采用不同的技术，其目标均为减轻出血占位效应所致的损伤。

手术方法 — 治疗急性和症状性慢性SDH的现有手术方案包括钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。需要时，必须识别并结扎出血血管。对症状性慢性SDH的新型治疗方案为脑膜中动脉(middle meningeal artery, MMA)血管内栓塞术。

●急性SDH–虽然比较不同手术方法的研究较少，但有限的观察资料提示，开颅血肿清除术比钻孔清除术的结局更好。一项纳入60例SDH患者的外科研究中，25例接受开颅血肿清除术、24例接受钻孔引流术、8例接受开颅血肿清除术及硬脑膜补片修补，还有3例接受去骨瓣减压术。在GCS评分为4-6分的重症患者亚组中，相比于接受开颅血肿清除术治疗的患者，接受钻孔引流术治疗的患者结局显著更差(死亡率增加和功能恢复率降低)。

考虑到这项研究的方法学局限性(包括患者数量少、非随机分配治疗和治疗组间差异)，应该非常谨慎地解读这些结果。

●慢性SDH–对于未自发消退的液化慢性SDH，可以钻1个或多个孔来引流血肿。通常将软导管(Jackson-Pratt引流管)放置于硬膜下隙数日，直到无引流物排出。一项随机对照试验发现，钻孔后引流可预防SDH复发(9% vs 24%)，并降低6个月死亡率(9% vs 18%)，且无过多的内科和外科并发症。对于慢性SDH，如果钻孔引流术后再发生出血，应进行开颅血肿清除术并切除血凝块周围的包膜以防止再积液。

硬膜下引流口系统(subdural evacuating port system)是侵入性较小的技术，可替代开颅血肿清除术和钻孔引流减压，小型观察性研究显示该技术安全且与后两者效果类似。

MMA栓塞术是一种治疗慢性SDH的新型微创疗法。根据外科医生的判断，MMA血管内栓塞术可用作开放性手术的辅助手段，以降低血肿再蓄积的可能性，或者也可单独用于手术风险较高的患者。2019年一篇meta分析显示，MMA栓塞术相比开放性手术减少了血肿复发(2.1% vs 27.7%，OR 0.087，95%CI 0.026-0.292)，而且并发症发生率相近。一项纳入72例患者的病例系列研究发现，接受MMA栓塞术的患者中有1.4%治疗失败，而接受开放性手术的历史对照者中有18.8%治疗失败，治疗失败是指血肿清除不完全或接受了补救手术。另一项纳入49例患者的研究表明，接受MMA栓塞术的患者中91.1%血肿稳定或减少并且可以不接受手术。这两项研究均报道，未见MMA栓塞术直接引起的并发症。

决定需要手术的患者 —

干预的恰当性和时机取决于如下因素：出血急性程度、初始表现、神经功能衰退、患者的年龄和血肿的CT特征。急性和亚急性/慢性SDH的治疗方法可能有所不同。

急性SDH — 对于急性SDH患者，可根据临床状况和头部CT检查结果从可能适合初始内科治疗的患者中选择需要紧急手术减压的患者。年龄也可影响实施手术的决定，因为高龄似乎是急性SDH患者的不良预后指标。

2006年一个专家组发布的指南推荐，血凝块厚度>10mm或中线移位>5mm的急性SDH患者，无论GCS评分如何，都应手术清除血肿。此外，如果从受伤到入院患者的GCS评分下降大于等于2分和/或患者出现不对称或固定散大的瞳孔，则同样推荐手术治疗。

指南推荐，对于昏迷患者(定义为GCS评分<9分)，如果神经系统状况稳定且血凝块厚度小于10mm、中线移位小于5mm、无瞳孔异常且无颅内压增高，则在重症监护病房中进行非手术治疗并监测颅内压。如果这些患者颅内压持续大于20mmHg，则推荐手术治疗。该指南还推荐对有手术指征的患者应尽快手术。对于昏迷(定义为GCS评分<9)的急性SDH患者，推荐的手术方式为开颅血肿清除术。

与指南类似，对于在入院时有可归因于脑疝或颅内压增高的征象(如不对称或固定散大的瞳孔)、可能恢复的急性SDH患者，我们推荐紧急(2-4小时内)手术清除血肿。此外，对于自损伤起出现神经功能恶化证据的急性SDH患者，不管是否昏迷，我们推荐紧急手术清除血肿，对于初始脑部扫描血凝块厚度大于等于10mm或中线移位大于等于5mm的患者，我们建议紧急手术清除血肿。

对于不满足上述标准的急性SDH患者，我们建议采用非手术治疗。因此，非手术治疗适用于临床状况稳定或改善、无脑疝征象、初始头部CT检查发现血凝块厚度小于10mm且中线移位小于5mm、就诊时伴或不伴昏迷的患者。小的无症状性SDH可以保守治疗而无需手术，因为这些血肿通常在数周期间逐渐被吸收而自发消退。

接受非手术治疗的意识减弱或昏迷患者，应在重症监护病房进行观察，监测颅内压并进行连续头部CT扫描。如果这些患者出现神经功能恶化的临床证据，或者颅内压持续超过20mmHg，我们推荐紧急手术清除血肿。

慢性SDH — 

对于可能恢复、有归因于脑疝或颅内压增高征象(如不对称或固定散大的瞳孔)的慢性SDH患者，有必要紧急手术清除血肿。

尚无针对有症状的慢性SDH治疗的专家指南。对于可能恢复的慢性SDH患者，如果有归因于慢性SDH的中至重度认知损害或进行性神经功能恶化证据，我们推荐进行手术清除血肿。此外，我们建议对脑部扫描显示血凝块厚度大于等于10mm或中线移位大于等于5mm的慢性SDH患者进行手术清除血肿。

虽然相关资料很少，对于无颅内压增高证据的慢性SDH老年患者，即使认为SDH正在引起或促成认知损害，一些学者仍主张予以保守治疗。一项小型病例系列研究，对5例70岁以上在轻微头部创伤后发生慢性SDH的患者观察了约1个月。这些患者的临床特征是，在研究开始时有头痛和简易智能状态检查(Mini Mental Status Exam, MMSE)量表显示有认知下降。连续头部CT扫描显示，到30-45日时，SDH完全消失或体积明显减小，而且临床恢复完全。

颅内压增高 — 

SDH患者可能出现需要紧急干预的颅内压增高。根治性治疗通常是血肿清除术；内科复苏技术包括头部抬高、过度通气和静脉给予甘露醇或高渗盐水进行渗透性利尿。颅内压增高的处理详见其他专题。

手术时机 — 来自观察性研究的证据提示，在SDH患者神经功能恶化发作后2-4小时内进行手术比延迟手术的死亡率更低。这些研究报道，如果在恶化的2-4小时内进行手术，则死亡率为30%-47%，恶化的一般特点是GCS评分降低或出现新的局灶性表现，如瞳孔不对称或姿势异常。然而，当干预措施延迟至超过2-4小时进行时，死亡率为80%-90%。

相比之下，大多数评估损伤与手术间时间间隔的研究报道，这一时间间隔与结局无显著关系，并且一些报道发现早期干预似乎比延迟手术的结局更差。然而，这些数据可能被选择偏倚混淆，因为相比延迟干预的患者，立即手术的患者往往具有更严重的损伤和更低的初始GCS评分。

非手术治疗 — 尚无随机试验比较过SDH患者的手术治疗与保守治疗，但有限的观察资料提示，临床稳定、血肿较小的急性SDH患者可采用非手术治疗。此类患者在损伤后数小时到数周可能出现需要手术的血肿扩大和神经功能恶化。因此，密切观察、监测颅内压和连续脑成像检查是非手术治疗的重要方面。

以下研究发现了支持性证据：

●一项病例系列研究纳入了23例有意识的急性单纯性SDH患者，这些患者最初接受非手术治疗，其中6例患者在损伤后平均15日时出现神经功能恶化，需要手术清除血肿。与未接受手术的患者相比，需要手术的患者血肿体积显著更大(53cm3 vs 32cm3)。所有6例需要手术的患者，其初始血肿厚度均大于10mm，而非手术治疗组中无人初始血肿厚度大于10mm。

●一项纳入31例最初接受非手术治疗的创伤性SDH患者的研究显示，6例患者在损伤后3日内发生神经功能恶化而需要手术清除血肿。GCS评分小于15分的亚组患者中，头部CT显示中线移位大于5mm与神经功能恶化(从而需要手术)显著相关。

●另一项纳入65例急性SDH昏迷患者的病例系列研究中，选择15例患者进行非手术治疗，因为他们从损伤到评估时临床状况稳定或改善、初始头部CT检查显示血肿厚度小于10mm且中线移位小于5mm，并且有创监测未出现颅内压无代偿性升高的证据。非手术组2例患者在发生脑实质血肿和颅内压增高后进行了延迟的血肿清除手术。50例最初采用手术治疗的患者和15例最初采用非手术治疗的患者中分别有13例(26%)和10例患者(67%)达到功能性结局。

对于创伤性头部损伤的患者，应该在受伤后最初36小时期间进行连续随访头部CT扫描，因为在此期间血凝块扩大的发生率高。如果患者意识减弱、GCS评分低或CT检查发现其他颅内损伤，比如占位效应、脑室内出血或硬膜外血肿，则发生血肿扩大的可能性甚至更大。

鉴于这些资料，对于采用非手术治疗的急性创伤性SDH患者，我们建议应在初次扫描后6-8小时内进行第1次随访头部CT扫描。

抗血栓管理 —

诊断为急性或症状性慢性SDH时，通常首先应停用抗血小板或抗凝药物。逆转抗血栓药物作用的决定和药物选择取决于SDH风险和一些患者因素。

逆转抗凝 — 无论是创伤性还是自发性SDH患者，在手术干预前必须逆转抗凝作用。理想情况下，对接受非手术治疗的患者也应逆转抗凝。然而，逆转抗凝的潜在益处(血肿扩大的风险降低)必须与这组患者潜在抗凝需求相关的血栓形成风险相权衡。例如，若患者有小的SDH、无颅内压增高迹象且因心脏机械瓣膜而正接受抗凝治疗，那么利弊权衡结果可能偏向于继续抗凝并密切观察患者的神经功能状态，和/或在国际标准化比值(international normalized ratio, INR)低于治疗范围时逆转抗凝并采用肝素过渡性治疗。

如果需要逆转抗凝，恰当的干预措施取决于患者正使用的抗凝药和需要逆转抗凝的紧迫程度。给予潜在促凝血的逆转药物之前，根据恰当时间范围内的摄入史或实验室检查来确认患者实际正处于抗凝状态也很重要：

●华法林或其他维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)–发生严重或致命出血时宜使用凝血酶原复合物浓缩物(prothrombin complex concentrate, PCC)(表 2)，在给予维生素K和停用抗凝药的效应未显现时，可能需重复使用PCC。无法使用四因子PCC时，可使用三因子PCC，可能需要补充凝血因子Ⅶ。无法使用PCC时，还可选用新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)，但FFP更有可能引起容量超负荷和输血反应。

对于需要立即手术或出现颅内压增高迹象的患者，我们会采用与脑内出血患者类似的方法来处理。

●达比加群–发生可能危及生命的出血时，宜使用逆转剂依达赛珠单抗。无法使用依达赛珠单抗时，可使用活化PCC，例如凝血因子Ⅷ抑制物旁路制剂(factor eight inhibitor bypassing agent, FEIBA)。

●直接因子Ⅹa抑制剂(如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班)–发生可能危及生命的出血时，适合使用逆转剂andexanet alfa。无法使用andexanet时，可使用四因子PCC。

●肝素–硫酸鱼精蛋白可逆转普通肝素的作用，若逆转需求不那么紧急，停用普通肝素足矣。鱼精蛋白可部分逆转低分子量肝素的作用。

正使用抗血小板药的患者 — 即使患者正接受抗血小板治疗，发生颅内出血时通常也无需输注血小板，除非患者血小板计数<100,000/μL或已知有血小板缺陷。关于自发性脑内出血患者的试验数据提示，输注血小板可能有害，应避免。

重新使用抗血栓药物 —

SDH后能否重新开始抗血小板治疗和抗凝治疗是一个常见问题。临床决策取决于对个体患者的利弊分析，不能给出通用推荐。SDH的基础病因、严重程度和急慢性表现会影响风险。这点应与抗血小板或抗凝治疗的指征强度相权衡。一项纳入2939例SDH患者的研究显示，发生SDH后最初4周内的动脉缺血事件风险升高(HR 3.6，95%CI 1.9-5.5)，这种风险升高主要源于具有抗血栓治疗强指征的患者。因此，利弊分析可能赞成活动性冠脉或血管疾病患者恢复抗血小板治疗，尤其是在不太可能复发的创伤性损伤相关SDH后。

复发急性SDH复发似乎相对罕见，通常与潜在的固定出血源有关，例如硬脑膜动静脉畸形、转移瘤或颅内低压。

慢性SDH的复发更常见，发生于5%-30%的患者。术后进行引流时，二次复发风险较低。年龄较大、血肿较厚和双侧血肿时，复发率更高。持续的抗血小板和抗凝治疗也可能增加SDH复发的风险(正如一般情况下它们与SDH风险相关一样)，但尚未一致发现该结果。