半荷包缝合法消除腹壁下动脉穿支皮瓣供区切口“猫耳”畸形的临床研究

王新乐1，周波2，吕春柳

1. 河北医科大学第四医院乳腺外科（石家庄  050011）

2. 湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形外科（长沙  410008）

通信作者：周波

关键词：半荷包缝合法；腹壁下动脉穿支皮瓣；“猫耳”畸形；并发症

引用本文：王新乐，周波，吕春柳. 半荷包缝合法消除腹壁下动脉穿支皮瓣供区切口“猫耳”畸形的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(3): 383-384. doi: 10.7507/1002-1892.202211024  

摘　要

目的 

探讨应用半荷包缝合法消除腹壁下动脉穿支皮瓣（deep interior epigastric perforator flap，DIEP）供区切口“猫耳”畸形的效果。

方法

2022年5月—10月，于5例女性患者DIEP乳房再造术中，采用半荷包缝合法缝合腹部供区切口两侧髂嵴端。患者年龄39～56岁，平均48.2岁。一期乳房再造4例，二期再造1例。术后腹部供区常规加压包扎。

结果

5例患者术后1个月随访，皮瓣均顺利成活；腹部供区切口均Ⅰ期愈合，切口两侧髂嵴端皮肤平整，无“猫耳”畸形外观，未发现局部凹陷、感染等并发症。

结论  

半荷包缝合法能够有效消除DIEP供区切口“猫耳”畸形。

正　文

腹壁下动脉穿支皮瓣（deep interior epigastric perforator flap，DIEP）是由传统腹直肌肌皮瓣改良而来，2000年国内开始将其用于乳房再造[1]。Chun等[2]报道DIEP乳房再造后，供区常遗留“猫耳”畸形，影响患者腹部外观。该畸形矫正需再次手术，将“猫耳”隆起皮肤和皮下组织切除后二次缝合切口，但效果大多不理想，仅从“大猫耳”矫正为“小猫耳”。针对该畸形形成原因，湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形外科提出在DIEP乳房再造术中，采用半荷包缝合法缝合腹部供区切口，2022年5月—10月临床应用5例患者获得满意疗效。报告 如下。

1、临 床 资 料

1.1    一般资料

本组患者均为女性，年龄39～56 岁，平均48.2岁。一期乳房再造4 例，均确诊为乳腺浸润癌；其中左乳2例，右乳1例，双乳1 例；病程18～30 d，平均21.1 d。二期再造1例，1 年前因右乳腺浸润癌行改良根治术。

1.2    手术方法

全身麻醉后，患者取平卧位。4例一期乳房再造患者均行保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除术+前哨淋巴结活检术+DIEP全乳再造术[3]，1 例二  期乳房再造患者行右胸壁瘢痕切除术+DIEP全乳再造术。皮瓣切取范围28 cm×10 cm～36 cm×14 cm。

取瓣完毕缝合供区切口时，患者体位更改为折刀位，以降低切口张力。切口两侧髂嵴端采用不可吸收外科缝线1号线进行半荷包缝合。第1 针，由末端上部切口腹外斜肌筋膜层进针，斜形走行，脂肪层深层出针；第2针，由脂肪层浅层进针，斜形走行，真皮层出针；第3针，在真皮层内环髂嵴端上、下切口半环形缝合；第4针，由末端下部切口真皮层进针，斜形走行，脂肪层浅层出针；第5针，由脂肪层深层进针，斜形走行，由腹外斜肌筋膜层出针。在腹外斜肌筋膜层进行缝线打结，打结  紧张度以切口皮肤保持平整为度。见图1。

图 1     切口半荷包缝合操作示意图

1.3    术后处理

术后患者取折刀位，屈膝、屈髋，上身抬高50°～70°，下肢抬高45°、膝关节下垫软枕，以减小腹部张力。腹部供区应用弹力腹带加压包扎3月余，防止张力过大导致切口裂开。术后7～8 d患者  可以下床活动，3周后开始康复锻炼。

2、结　果

5 例患者术后1个月随访，皮瓣均顺利成活。腹部供区切口均Ⅰ期愈合，切口两侧髂嵴端皮肤平整，无“猫耳”畸形外观，未发现局部凹陷、感染等并发症。见图2。

图 2     患者，女，48岁，DIEP乳房再造供区外观     a. 术前；b. 术后即刻；c. 术后1 个月

3、讨　论

“猫耳”畸形是指切口缝合后在末端形成的 “小鼓包”，通常是因为切口两末端皮肤切除量过大，导致切口边缘皮肤缝合时皮肤堆叠而形成[4]。供区切口“猫耳”畸形是影响DIEP乳房再造术后患者满意度的主要并发症之一[5]。既往主要通过二次手术矫正，以一定角度切除多余皮肤后调整缝合[6]，存在额外增加切口、产生新瘢痕以及操作较繁琐等问题。王成龙等[7]采用脂肪抽吸法来修整供区“猫耳”畸形，主要是通过负压吸除“猫耳”内一定量脂肪组织，联合后期适度加压，使其局部平整，达到改善供区外观的目的。该方法虽然取得不错效果，但是仍然需要二次入院治疗。

我们提出的半荷包缝合法是直接针对“猫耳”畸形形成原因，术中对切口末端行半环形缝合，缝线打结时环形收缩可使髂嵴端切口周围组织向心性收缩，避免突起。该方法既避免了患者二次入院，又无额外切口瘢痕。经过5 例患者临床应用，我们对缝合操作总结了以下5 点经验。① 半荷包缝合第1针很关键，其进针位置决定最终缝线打结位置。② 第2 针要注意缝针方向，呈斜向上方走行。③ 第3 针呈半环形缝合，可适当调整缝合深度，最终深部打结时缝线可使周围组织向下、向中心收缩，是消除猫耳畸形的最主要针次。④ 第4 针则是第2针的逆向操作，亦要注意缝针斜形走行。⑤ 第5 针一定要从腹外斜肌筋膜出针，才能保证缝线线结位于腹外斜肌筋膜，由于线结位于组织深部，并且在打结的同时可以牵拉周围组织向下收缩固定，从而有效消除组织突起，最终达到消除“猫耳”畸形的目的。我们认为该方法尤其适用于供区切口末端角度过大患者，因为当该角度超过40°时，切口末端就类似圆形，缝线打结时可使切口周围组织向心性收缩力更均匀，髂嵴端切口表面更平整。

综上述，半荷包缝合法操作简便、快捷，并能在乳房再造术中针对形成原因消除“猫耳”畸形，术后加用弹力腹带持续加压包扎，最终达到皮瓣供区切口髂嵴端平整的目标。后续我们将开展前瞻性临床试验，与目前主流治疗“猫耳”畸形的方式进行对比研究，进一步验证该方法的疗效。

通信作者

周波，乳腺肿瘤整形外科（头颈外三科）副主任医师，博士。主要研究方向为肿瘤整形、创面修复及功能重建。任中华医学会整形外科专业委员会专科会员、湖南省医学会整形外科分会青年委员、湖南省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员、湖南省康复医学会肿瘤康复委员会青年委员、中国医促会肿瘤整形外科分会青年委员。在国内核心期刊上发表论文多篇，SCI论文4篇，参编《肿瘤整形外科学》、《乳腺肿瘤整形外科学》《整形外科学（第二版）》等。

第一作者

王新乐，河北医科大学乳腺中心主治医师，医学博士。擅长乳腺良恶性肿瘤常规手术。以第1作者发表论文5篇，SCI 论文1篇。作为发明人发明专利5项。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。