公立医院全额拨款：可行必要，但很难

“公立医院为公益二类事业单位，是我国医疗服务体系主体。公益性是公立医院的基本属性。”全国人大代表、郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹认为，公立医院是公共卫生医疗救治体系中重要且主要的组成部分，承担着公共卫生、医疗救治等重大责任，要坚持以人民健康为中心，发挥公立医院公益性质，建议我国公立医院实行全额拨款绩效管理。  

雷冬竹认为，当前，公立医院面临三大难题，亟待破解。一是公立医院盈利能力下降。二是政府对公立医院投入长期不足。三是公立医院资产负债率高。  

笔者感触：上述这三个难题，不应作为计议“公立医院全额拨款”的初心和目的。公立医院盈利能力下降，则更不应该放入温室保护。政府对公立医院投入长期不足，对民营医院则更加不足。公立医院资产负债率高，要多从自我经营运营上找出路，否则这会是一个无边无际、无底的洞。  

关于“公立医院全额拨款”的可行必要性，应从解决人们看病难看病贵、解决医疗服务不合理提供、解决现代医院管理制度等视角来剖析。  

首先，“公立医院全额拨款”是没有必要，还是没有条件？肯定是没有普遍推广的条件，钱从哪来呢？至于有没有必要，要看医院的表现。  

具体地，要从管理和经济视角做一些推演。  

在市场多样性里，有公立医院、民营医院，有消费医疗、高端医疗。有没有可能有一些全额拨款的医院呢？拨款是为了解决差额，医生不用顾虑营收。拨款可能完全来自公家，也可能完全来自私家。  

在这个意义上看，很多民营医院不就是由私家全额拨款？它们没有被反映“盈利能力下降、投入长期不足、资产负债率高”，算不算模式走通了？假如算是模式走通了，公立医院当然也能全额拨款。  

当然，我们聚焦在公立医院财政全额拨款。  

笔者是偷换、混淆了概念。民营医院能实现私家全额拨款，是因为医生顾虑营收，能够投产运营打平。现代医院管理制度应当这样。无论公立医院、民营医院都需要在管理上实现合规合理提供服务。  

假设管理上、服务上都实现了，微观经济上又出现了问题。医院可能亏损，医生可能不挣钱甚至失业。“公立医院全额拨款”是一个微观经济学问题，涉及到公正和效率、质量，搞不好容易出问题。  

为了高质量、高速度，有没有可能先试点？  

试点意义在于：将“公立医院全额拨款”作为借款手段，而非改革目的。提供一点势能，打造一些样本，向全市场告知样板的服务质量、服务效率，向全市场告知差异化服务竞争的可行性、必要性。  

试点方法论在：  

第一，有条件的地方采取财政全额拨款，没条件的地方采取罚金专项拨款，罚金来自于医疗行业。  

第二，实在没条件，就不在医院层面试点，到医生个人或医生团队层面试点，有些早已市场实现。  

第二，严格控制试点数量，扩大试点覆盖的区域范围，精选试点中的扶持对象，做好试点的分析。  

第三，不同于过去许多试点，那些试点强调：我怎么干。这项试点强调：钱怎么给？凭什么拿钱？  

第四，要回答：钱怎么给？凭什么拿钱？还是回到：事怎么干，你怎么看，别人怎么看，等问题。  

第五，公立医院全额拨款，绝对不能搞平均主义、祸藏许多低效率低质量问题，这亟待机制保障。  

第六，只要是试点中得利或失利的医院医生都看不懂的，就不是好货。也说明试点一开始没弄清。  

第七，试点就要有试点的样子，医院医生搞创收是不合适、不允许的。这亟待更微观的机制保障。  

第八，试点也讲究节约，“资产负债率高”不是帮还账了事，通过展期，还要边走边看医院表现。  

第九，试点建议同时覆盖不同等级医疗卫生机构，部属医院要有，基层也要有，按照百十里挑一。  

第十，试点要挑尖子生，也要管中等生甚至倒数。当不能大腿强别胳膊，还要考虑一些基础条件。  

十一，试点是好心做好事，千万不能好心做坏事。试点是给奖励、激励，千万不成为落后代名词。  

十二，公益的努力能以市场的方式进行么？可以。梅奥不就是这样的么？民营医院也不要太泄气。  

笔者按：  

市场很复杂，政策的心思则比市场的复杂还复杂。对于公立医院全额拨款：  

民营医院：我还没见过这么嚣张的。  

一些公立医院：今天你就见到了啊。  

一些民营医院：有了公立医院全额拨款，一些公立医院还不得起飞啊。  

另一些民营医院：我们支持一些公立医院起飞，我们差异化服务经营，我们跟随这种高质量。  

一些民营医院和一些公立医院：公立医院全额拨款，假如有好收获，我们低效低质全完蛋。  

感谢雷冬竹老师对本文的启发。  

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