输血医学案例研究（12）一个说话含糊不清的女人和血小板减少症

Case 12

A Woman with Slurred Speech and Thrombocytopenia

案例12 一个说话含糊不清的女人和血小板减少症

一名18岁的女性因 发烧 、 头痛 和 逐渐口齿不清 （Progressively slurred speech）来到急诊室。直到入院前3天，她身体都很好。血液计数显示 血红蛋白为8.8g/dl ，白细胞7.1×10^9/l， 血小板计数为11×10^9/l 。血涂片显示大量 红细胞碎片 和 球形红细胞 （Spherocytes）。生化检测：肌酐140μmol／l；胆红素56μmol/l（大部分为未结合胆红素）和 LDH 1050 iu/l 。直接抗球蛋白试验（DAT）为阴性。她唯一的药物是仅含黄体酮的避孕药（Progesterone-only contraceptive pills)。

Q1. 最可能的诊断是什么？

A1. 血栓性血小板减少性紫癜 （ TTP ，Thrombotic thrombocytopenic purpra）是很可能的诊断。红细胞碎裂引起的 溶血性贫血 的急性发作，  血小板减少 和 神经症状 强烈提示此诊断。

最初描述为“ 五联症 ”，包括 微血管病性溶血性贫血 （Microangiopathic hemolytic anemia）、 血小板减少症 (Thrombocytopenia)、 中枢神经系统功能障碍 (Central nervous system dysfunction)、 肾脏异常 (Renal abnormalities)和 发热 （Fever）。在有效治疗出现之前，TTP的死亡率>90%。随着时间的推移， 诊断标准不断缩小 ，以允许迅速进行治疗，现在包括前三项或甚至只包含 血小板减少症 和伴 红细胞碎裂 的溶血性贫血 。

Q2. 你会如何管理这个病人？

A2. 应尽快开始 血浆置换 （ PEX ，Plasma exchange），以血浆作为置换液。目标是每天交换计算的 患者血浆容积的1.0–1.5倍 。 血浆置换 联合 类固醇 的治疗，应当持续应用，直至获得LDH和血小板计数正常化所指示的稳定改善。

然后， 血浆置换 （ PEX ）可能会 逐渐缩小频率 （例如，隔一天一次）， 并最终停止 。一些中心在血小板达到150×10^9/l时就立刻停止PEX，而类固醇则会继续服用几周；如果复发，则重新恢复PEX。

如果不能立即开始PEX，则进行 血浆输注 （Plasma infusion）(15-30 ml/kg/天）是可接受的 临时解决方案 。一项加拿大多中心随机试验（Rock等人，1991年）比较了血浆置换与单纯血浆输注的结果，并得出结论，前者更有效。几乎没有证据表明，缺乏大的von Willebrand因子多聚体的血液制品，如 冷冻上清液 (Cryosupernatant)和 溶剂(Solvent)/洗涤剂(Detergent)处理的血浆 比标准新鲜冰冻血浆（Standard FFP）更有效。由于TRALI和输血传播感染的风险的降低， 溶剂/洗涤剂处理的混合血浆 可能是 首选 的，尽管有间接证据表明其会增加血栓形成的发生率。

患者开始每日血浆置换，用溶剂/洗涤剂处理的血浆作为置换液。她还接受泼尼松龙(Prednisolone) 50 mg/天。右股静脉(Right femoral vein)内放置双腔8F导管；在原位放置12天后，将其取出，并将另一个植入左股静脉(Left femoral vein)，在原位放置2周。

每日血浆置换进行2周后，血小板计数和血红蛋白分别稳定在140×10^9/l和13.5g/dl左右，而LDH水平恢复正常（图12.1）。神经症状完全消退(Receded completely)，肾功能紊乱（Deranged renal function）测试恢复正常。继续隔日进行血浆置换；总共进行了22次血浆置换。

出院后不久，患者因肺栓塞再次入院。患者平安康复。

图12.1特发性血栓性血小板减少性紫癜患者的血小板计数（蓝线，[×10^9/l]）和血红蛋白（红线，g/dl）X轴：疾病年表[dd/mm]

Q3. 在这个病例中，哪些因素可能导致静脉血栓栓塞？

A3. 股静脉导管放置时间过长和制动（Immobility）可能是主要的诱发因素。已知溶剂/洗涤剂处理的血浆具有较低的正常范围内的蛋白S活性，并且可能增强了促血栓效果。患者没有V因子莱顿突变（Factor V Leiden mutation）或抗磷脂抗体(Antiphospholipid antibodies)。

评论 （Commentary) 

血浆置换（PEX） 在20世纪70年代末成为TTP的一种公认治疗方法（如果是经验治疗的话）。然而直到发现 异常大的血管性血友病因子 （ UL-vWF ，usually large vWF）多聚体和一种叫做 ADAMTS13 的 金属蛋白酶 之间的联系后，TTP的 发病机制 才得以阐明， ADAMTS13 可 切割 由血管内皮细胞分泌并粘附至血管内皮细胞的 UL-vWF多聚体 （图12.2）。

图12.2 

（a） ADAMTS13 剪切内皮细胞分泌的 超大血管性血友病因子 （ UL-vWF ） 多聚体 。（b）在缺乏ADAMTS13活性的情况下，血小板粘附于UL-vWF多聚体，形成血栓。罕见家族性TTP患者，由于染色体9q34上ADAMTS13基因突变，缺乏这种酶，因此在血循环中具有ULvWF多聚体。

在更常见的 散发形式 （ 特发性TTP ）中，抗ADAMTS13的 自身抗体 （Autoantibody）抑制其蛋白酶功能。ADAMTS13的水平在 家族性TTP 中严重降低或缺失，而在 散发性TTP （Sporadic TTP)的情况下，仅在疾病急性发作时ADAMTS13才会严重降低。

UL-vWF 促进血小板粘附和聚集，导致 微血管血栓 (Microvascular thrombi)（图12.3）、 组织缺血 (Tissue ischemia)和 梗死 (Infarction)。 红细胞碎裂 (Red cell fragmentation)是 血栓性血管病 的 标志 ，是红细胞在微血管系统的 机械损伤 引起的。

图12.3 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者的 透明血栓 （Hyaline thrombi)阻塞胰腺血管。

UL-vWF的发现 和 ADAMTS13的缺乏 为TTP疾病中 血浆置换/输注 的有效性提供了解释。去除UL-vWF并补充缺乏的酶，重新建立了内皮细胞、血管性血友病因子和血小板之间的失调的 平衡 （Perturbed balance），并打破了导致微血管病的循环。各种 免疫抑制策略 ，如类固醇(Steroids)、长春新碱(Vincristine)、脾切除术(Splenectomy)，以及最近的抗CD20抗体（利妥昔单抗,Rituximab），已被用作辅助治疗。在 特发性TTP 中 自身抗体 的发现为特发性病例使用免疫抑制提供了证据。

其他几种疾病组成了 血栓性微血管病 （ TMA ，Thrombotic microangiopathies）的主色调。其中包括 溶血性尿毒综合征 （HUS，Hemolytic uremic syndrome）； 移植相关TMA (Transplantation associated TMA)； 感染相关TMA (Infection-associated TMA)； 妊娠TMA ； 癌症TMA 以及与环孢素A(Cyclosporine A)、噻氯匹定(Ticlopidine)、丝裂霉素C(Mitomycin C)等 药物相关的TMA 。

它们的 发病机制多种多样 ，尽管 内皮损伤 可能是其 共同特征 。对血浆置换/血浆输注的反应是可变的。例如，血浆疗法对产生维罗毒素的大肠杆菌（Verotoxin producing E. coli）引发的HUS亚型患者（通常是儿童）没有好处；相反，在 主要影响成人的非典型HUS中推荐血浆置换 ，此种疾病通常由编码补体系统蛋白质的基因之一发生突变引起。在这种情况下，血浆置换和输注可以 去除异常蛋白 （Aberrant proteins）并 提供正常的补体调节因子 (Complement-regulating factors)。血浆治疗通常对 移植 和 癌症 相关TMA 无效 。

参考（References）

Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 1991;325:393–7.

Further Reading

1. McLeod BC. Therapeutic apheresis: history, clinical application and lingering uncertaintes.Transfusion. 2010;50:1413–26.

2. Moake JL. Journey in reverse: TTP from bedside to blood bank to bench. J Clin Apheresis. 2007; 22:37–49.

（完）

小编补充TTP资料

血栓性血小板减少性紫癜 （ TTP ）是一种罕见的 血栓性微血管病 ，其特征是微血管病性溶血性贫血 、 严重血小板减少 和由于微血管富含血小板的血栓导致的 缺血性终末器官损伤 。

TTP 是由特异性血管性血友病因子（VWF）裂解蛋白酶 ADAMTS13 （一种具有血小板反应蛋白1型重复序列的去整合素和金属蛋白酶，成员13）的严重缺乏引起的。ADAMTS13缺乏 最常见 的原因是 抗ADAMTS13自身抗体 。

由于ADAMTS13基因的 双等位基因突变 （Biallelic mutation)，它也可以以先天形式遗传。在成人中，这种情况通常是 免疫介导 的（iTTP），而 先天性TTP （cTTP）通常在儿童期或怀孕期间检测到。iTTP更常见于女性，如果不及时识别和治疗，可能会致命。

一线治疗 包括 每日血浆置换 （新鲜冷冻血浆置换），以及 皮质类固醇免疫抑制 。用人源化 抗CD20单克隆抗体 （利妥昔单抗，Rituximab)靶向ADAMTS13自身抗体的免疫抑制经常被添加到起始治疗中。

如果可用，使用 卡普拉珠单抗 (Caplacizumab)进行 抗-vWF 治疗也加入一线治疗中。虽然有人假设在卡普拉珠单抗时代，难治性TTP会不太常见，但在复发性或难治性病例中，可以考虑 环孢霉素A （Cyclosporine A)、 N-乙酰半胱氨酸 (N –acetylcysteine)、 硼替佐米 (Bortezomib)、 环磷酰胺 (Cyclophosphamide)、 长春新碱 (Vincristine)或 脾切除术 (Splenectomy)。

新的药物，例如 重组ADAMTS13 ，目前也在研究中，并显示出治疗TTP的前景。急性发作后的长期随访对于监测复发、诊断和治疗该疾病的慢性后遗症至关重要。

配图1. TTP的发病机制图

配图2. von Willebrand 因子的结构-功能关系

胶原 (Collagen)、因子VIII(Factor VIII)、血小板糖蛋白Ibα（GPIbα）和整合素αIIbβIII的 结合位点 。ADAMTS13的 切割位点 （Tyr1605-Met1606）位于von Willebrand因子的中心 A2结构域 。图中显示了亚单位间二硫键（S-S）的位置。

配图3. ADAMTS13的结构图

上图显示的 ADAMTS13的结构域 ：信号肽（S）、前肽（P）、金属蛋白酶（M）、去整合素结构域（Dis）、第1个血小板反应蛋白1型（TSP1）重复序列、富含半胱氨酸结构域（Cys-R）、间隔域（Spa）和两个CUB结构域（C1和C2）。金属蛋白酶结构域是切割von Willebrand因子（VWF）的催化中心。从Dis到Spa的近端羧基末端结构域与vWF的A2结构域相互作用。更多的远端羧基末端结构域（TSP1 2–8）在流体剪切应力下与vWF相互作用。

注：血小板反应蛋白，也称凝血酶敏感蛋白（ Thrombospondin)

配图4. 先天性血栓性血小板减少性紫癜(cTTP)患者中发现的突变位置。

导致单氨基酸替代和过早终止密码子（X）的点突变显示在ADAMTS13的结构域结构上方。导致ADAMTS13 mRNA选择性剪接(Alternative splicing)或移码(Frameshifts)的突变列于ADAMTS13的结构域结构之下。在细胞培养物中表达为重组蛋白的突变体（*）导致ADAMTS13分泌缺陷（黑色）或催化活性缺陷（红色）。S，信号肽；P，前肽；M，金属蛋白酶；Dis，去整合素结构域；1，第一血小板反应蛋白1型（TSP1）重复序列；Cys-R，富含半胱氨酸的结构域；Spa，间隔域；2-8，第二至第八TSP1重复序列；C1和C2，CUB结构域1和2。

配图5. TTP中的血小板微血栓和碎裂红细胞

配图6. 外周血涂片显示存在 裂细胞 （Schistocytes)（400×）

配图7. 外周血涂片显示存在 泪滴细胞 （Dacrocytes) (400×)

配图8. 外周涂片显示微血管病性溶血特征，有大量红细胞碎片- 头盔细胞 （Helmet cells)、 裂细胞 (Schistocytes）。明显的血小板减少。

配图9. 骨髓吸出物显示明显的巨核细胞增生(Megakaryocytic hyperplasia)

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