【案例再分析】关于透析中低血压，您是否疏忽了？

来自群聊的一个问题：昨天有同行在群里问“有位病人有癫痫史，今天上机半小时后表现得烦躁不安，测量血压有180/106，心率84。半小时后再测血压149/109.心率69。（其他不详）请问需要推安定吗？”昨天阐述了尿毒症脑病的相关内容，其实这个问题中还有一个很重要的信息，那就是血压的变化。    

带大家复习一下“透中低血压”的相关介绍：

1、2015年12月天津科学技术出版社出版孟建中等编著的《血液净化技术并发症诊断与治疗学》以及2010版《血液净化标准操作规程》中对血液透析中症状性低血压的定义是：患者平均动脉压比透析前下降30mmHg，或收缩压降至90mmHg（12kP）以下，并出现低血压相应的临床症状。

2、2021版《血液净化标准操作规程》中指出 ，目前透析中低血压（IDH）没有统一的定义，一般指血液透析中患者血压下降一定的数值或比值，并出现需要进行医学干预的临床症状或体征者诊断为血液透析中低血压。这一修正其实更强调了患者有无低血压相应的临床症状，因为有的患者即使平均动脉压下降幅度不到30mmHg，收缩压也没降至90mmHg（12kP）以下，但已经出现了低血压相应的临床症状，比如本来就有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者血压下降可诱发心绞痛发作，此时需要做相应的处理。

3、在《血液透析中低血压防治专家共识（2022）》中提到：“对于血透中低血压的诊断标准，建议按美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议指南与欧洲血液净化最佳实践指南中的定义，即透析中收缩压下降≥20 mmHg 或平均动脉压下降 10 mmHg 以上，并伴有低血压症状，避免仅按照透析中最低收缩压的绝对值来判定。”

问题中描述不是很详尽，猜测应该是没有记录透前血压，上机半小时后表现烦躁不安，测量血压180/106mmHg，心率94次/分；上机1小时的时候测血压149/109mmHg，心率69次/分，未描述有没有症状……如果没有症状，是不是就不需要关注？血液透析中低血压不仅影响患者生活质量，而且与高死亡率明显相关。

2021版《血液净化标准操作规程》较2010版增加了血液透析中低血压的一级预防方案，强调了血液透析中低血压的防治应以预防为主，包括积极预防、早期发现、快速处理、适当扩容。  

专家共识 [4] 中关于低血压相关症状包括：困倦、嗜 睡、叹息、烦躁、头痛、肌肉痉挛、呼吸困难及胸背疼痛、腹痛、恶心呕吐等（未分级）。

症状性低血压的病因有：

1、有效血容量的减少：透析低血压发病机制中，主要的起始因子是血容量下降。血容量的变化取决于血管内再充盈率和超滤率。血容量的下降继发于毛细血管再灌注不足。而毛细血管的再灌注又与透析患者的容量状况、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白及透析液钠浓度等因素相关。改变血容量的主要因素之一是超滤率，而且，有发生低血压倾向的患者，对较高的超滤率更加敏感。短时间内体液超滤过多过快，引起循环血容量减少，超过机体的代偿能力，导致低血容量。绝对血容量和血容量下降率决定了透析低血压发生的风险。

2、透析液钠浓度过低：透析液钠浓度是影响血浆再充盈的重要原因，当透析液钠浓度低于血浆钠浓度时，血浆晶体渗透压下降，增加了心血管的不稳定性，血浆再充盈率下降，正常的血容量难以维持，从而引起低血压。

3、血浆渗透压改变：在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效容量减少，导致血压下降。

4、透析液温度的影响

5、药物的使用：透析前或透析中服用降压药物或镇静剂也是引起透析相关性低血压的常见原因，尤其是容量依赖性高血压患者，镇静剂可降低交感神经兴奋性，使患者对血容量减少应激反应减弱，外周血管阻力降低，产生透析 相关性低血压，其中以高血压性肾病、梗阻性肾病多见。

6、心血管系统的反应性和自主神经功能：健康的个体，血容量下降25%通 常可耐受，而透析患者血容量下降很少就可以发生低血压。一方面是由于心血管系统出现结构异常，另一方面血管的反应性受损。

7、透析膜生物相容性对血压的影响：天然纤维素膜生物相容性差，可以激活补体，使白细胞粘附在肺毛细血管床上，造成低氧血症；补体激活后产生一些过敏毒性物质，如C3a，C5a等，都能对心血管功能产生 不良影响。

8、透析中进食：透析治疗中进食能引起内脏血管床收缩，造成外周总血管阻力下降及内脏静脉容量增加，可引起迷走神经兴奋，分泌大量消化液，使胃肠血管扩张，导致有效循环血容量减少，引起低血压。

9、营养：透析患者慢性病较多，常伴有机体营养不良、低蛋白血症、重度贫血等，这些患者对血容量减少的应激反应差，血透中血容量减少时，机体不能有效提高血管阻力而防止透析相关性低血压的发生。

问题中患者没有记录透前血压，只有上机后半小时和1小时的血压和心率数值，可以发现患者透析过程中血压数值是下降趋势，而且下降幅度较大，此时应关注患者透前血压，干体重（上机半小时后的血压较高，需注意是否需要重新评估干体重），透析间期体重增长，透析液钠浓度，透前透后的尿素、肌酐等（透析过程中血浆渗透压的变化），透析液温度，用药情况，导致尿毒症的基础疾病，透析器的膜材料及消毒方式，透析中进食等情况，使患者在透析中及透析间期48小时的血压处于相对平稳状态，而不再是出现低血压的时候启动应急预案停超滤、静脉注射50%的葡萄糖或盐水……

参考文献：

1、2010版《血液净化标准操作规程》

2、 2021版《血液净化标准操作规程》 

3、 2015年12月天津科学技术出版社出版孟建中等编著的《血液净化技术并发症诊断与治疗学》 

4、血液透析中低血压防治专家共识（2022）

【作者简介】

齐海芳 内科主治医师 心内科副主任医师

2017年因为爱好改行做血透致力于提高肾友的生活质量回归生活，回归社会，有尊严地活着……

本文作者：齐海芳

图文编辑：全为肾脏

本文首发：血液透析那些事儿

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本文不作为临床意见，仅代表作者个人观点，具体临床问题还需严格遵照医嘱！

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