反复咽痒咳嗽，原来病因出在耳朵……

去年，中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科接了一个“悬案”。患者以咽痒易咳为主诉，但因病因奇特，反复辗转于当地医院，接受多次治疗，却依旧诊断不明，治疗效果欠佳，求助中山一院耳鼻咽喉科吴旋主任医师，原来其病因与脑脊液耳漏密切相关。

在吴旋主任医师带领下，2022年8月中旬，耳鼻咽喉科团队为患者施行了“耳内镜联合显微镜行右耳脑脊液耳漏修补术+面神经探查术”。手术效果良好，患者顺利康复出院。

辗转求医，病因成谜医生揭露真相

2021年末，汪女士（化名）因一场车祸导致头部外伤，经积极抢救数天后脱离生命危险，但清醒后发现右耳听力下降，在当地医院诊断为“左顶部硬膜外血肿，神经性耳聋”，经过近1个月的保守治疗，右耳听力没有改善，便出院回家休养。然而，出院后不久汪女士又出现新情况，咽喉有异物感、咽痒易咳，睡觉平躺时咳嗽会加重，影响睡眠，2个月来消瘦了10余斤。

再次在当地医院就诊，行胸CT诊断为“支气管炎，轻微间质性肺炎”，经抗炎抗过敏治疗，咽痒咳嗽症状仍未得到改善。苦于治疗效果欠佳，汪女士只能反复奔波于当地医院呼吸科、耳鼻咽喉科及中医科之间，却一直诊断不明。几经辗转，汪女士预约了中山一院耳鼻咽喉科专家吴旋主任医师。

吴旋主任医师仔细询问患者病史后，检查其咽喉部未见炎症，初步怀疑咽痒咳嗽原因有可能是鼻后滴综合征，考虑到患者既往有右耳聋及头颅外伤病史，需排除耳部疾病所致，因此为汪女士安排了耳、鼻内镜、听力、鼻窦及乳突CT、颅脑MR等专科检查。

检查结果显示，“右侧颞骨骨折累及内耳及面神经管，右侧乳突积液；右侧横窦、乙状窦、颈静脉球、颈内静脉血栓形成”。原来，汪女士长期咽痒咳嗽，与脑脊液耳漏密切相关。由于汪女士合并颅内及颈静脉血栓形成等情况，吴旋主任医师为其申请了影像学科、神经内科、血管外科、神经外科等多学科会诊，建议优先处理颅内静脉血栓，待血栓情况稳定后，再行脑脊液耳漏修补。

抗血栓药物治疗及密切跟踪随访数月，汪女士咽痒咳嗽症状虽然没有加重，但出现低头鼻孔滴清液现象。2022年8月，复查颅脑磁共振及血管造影，提示颅内静脉血栓较前好转，吴旋主任医师随即安排汪女士入院并完善检查，于2022年8月中旬，为汪女士施行了“耳内镜联合显微镜行右耳脑脊液耳漏修补术+面神经探查术”。

术后，汪女士在吴旋主任医师团队的精心治疗下，顺利康复出院。6个月后复查耳CT及MR影像，患者耳漏修补处愈合良好，再未出现咽异物感及咽痒咳嗽。

吴旋主任医师团队为患者成功实施手术

咽痒咳嗽病因多多维排查避免误诊或漏诊

中山一院耳鼻咽喉科任红苗副主任医师介绍，咽痒咳嗽诱因，除了咽喉部本身慢性炎症，耳鼻等邻近器官疾病引起鼻后滴综合征也很常见，如鼻窦炎、变应性鼻炎等，临床上也会遇到脑脊液耳漏这类少见病因。

脑脊液耳漏一般可分为先天自发性和外伤性，以后者居多。脑脊液耳漏，如鼓膜穿孔，可经外耳道流出；也可经咽鼓管流至鼻咽部引起鼻后滴流症状。本案例中，患者脑脊液耳漏经咽鼓管流到咽部，引起咽喉异物感，咽痒易咳。由于耳漏少，症状不典型，与咽喉炎症状类似，容易造成误诊或漏诊。

精密配合，改良技术多途径为手术成功保驾护航

中山一院耳鼻咽喉科吴旋主任医师介绍，绝大部分（约85%以上）外伤性脑脊液耳漏经过保守治疗后能自愈。自发性脑脊液耳漏，平时没有症状或没有出现脑膜脑炎，可以定期随访观察。脑脊液耳漏出现症状或出现颅内感染者，需及时行手术修补。术前需准确定位耳漏瘘口，本案例术前通过高分辨中内耳CT薄层扫描及内耳MR水成像，并邀请中山一院影像诊断科杨智云教授会诊，经反复甄别，在仅有1～2个层面上捕捉到了耳漏瘘口的可疑位置。

脑脊液耳漏瘘口位置

吴旋主任医师介绍，脑脊液耳漏修复的传统治疗方法是开颅手术修补漏口，手术风险大、创伤大、术后恢复时间长。近几年，随着耳内镜技术进步，脑脊液耳漏大多已避免开颅手术，可以选择耳内镜微创手术及显微镜手术。

本案例术前评估发现中内耳结构变形，头颅及颈静脉系统血栓形成等复杂情况，综合分析后，采用耳内镜联合显微镜（双镜）手术，并应用术中面神经监测技术，避免损伤面神经。术中发现，听骨及面神经移位，正常中内耳结构标志消失，鼓室瘢痕增生，与面神经粘连，在面神经探测仪和耳内镜辅助下，准确找到耳漏瘘口位置，由于瘘口呈线性骨裂，无法采用传统“浴缸塞”法修补，术中改用“三明治”法，利用肌肉-筋膜-软骨三层加固修复漏口，同时填塞咽鼓管鼓室口，术中保留鼓膜及外耳道后壁骨质皮肤完整，成功修复耳漏，避免了面瘫。

脑脊液耳漏有哪些症状

1.耳道溢液或咽痒咳嗽：鼓膜穿孔，耳道见清液。如鼓膜完整，则无耳溢液，脑脊液经鼻咽流至口咽，出现咽喉部异物感、咽痒咳嗽、体位改变、打喷嚏，低头、解大便时可加重。

2.耳鸣、耳聋、耳闷：少数患者可合并眩晕，易误诊为分泌性中耳炎。

3.头痛、头昏：颅内低压、钝性头痛，平卧时减轻，可伴有恶心、呕吐。

4.反复颅内感染。

脑脊液耳漏应做什么检查

1.耳、鼻内镜检查：鼓膜穿孔，耳内镜下可见清液流出；鼓膜完整，鼓室可见积液征，鼻内镜检查发现患侧鼻咽部咽鼓管咽口有清亮液体溢出。收集清液行葡萄糖氧化试验，送检物为血糖水平的1/2～2/3，确诊为脑脊液耳漏。

2.高分辨率颞骨CT薄层扫描三维重建：三维重建颅底骨质有助于发现颅底骨折线或骨质缺损。

3.头颅MRI水成像：脑脊液漏口定位诊断最重要的检查。

脑脊液耳漏常见并发症

1.脑膜脑炎：脑脊液耳漏需要手术治疗的重要原因。

2.颅腔内积气：约占脑脊液漏患者的20%，可表现为单个或数个小的气泡，也可表现为脑室及硬膜下积气。脑脊液漏自愈或手术治愈后颅内积气可消失。

3.外伤脑脊液耳漏常合并神经损伤症状，如听力减退或面瘫。

脑脊液耳漏治疗方法

1.非手术治疗：

（1）自发性脑脊液耳漏。起病时间久，平时没有症状或没有反复发作的脑膜脑炎，可以定期随访观察。

（2）外伤性脑脊液耳漏。

①刚发病，可卧床休息，适度抬高头部（20～30度）。避免如擤鼻、用力排便和打喷嚏等突然增加颅内压的动作。

②预防性应用抗生素控制感染。

③限制入水量，必要时可用脱水剂或行腰大池引流。

2.手术治疗：

外伤性脑脊液耳漏，保守治疗2～4周无效者；或自发性脑脊液耳漏合并反复发作的脑膜脑炎，感染控制后，应行手术修补。

脑脊液耳漏患者日常生活中注意事项

1.避免耳道内进水及使用滴耳液，同时预防急性鼻炎及鼻窦炎等上呼吸道感染。

2.避免增加颅内压的动作如擤鼻涕、打喷嚏、咳嗽等，有助于脑脊液耳漏自愈。

3.新鲜的蔬菜和水果里含有丰富的维生素和粗纤维，能有效促进胃肠道蠕动，有助于顺利排便；经常便秘者可适当使用大便软化剂。

指导专家  

吴旋 主任医师 耳鼻咽喉科

医疗专长：对耳鼻咽喉科常见病及疑难病具有丰富临床诊治经验。擅长耳内镜微创中内耳手术及显微镜下人工耳蜗及侧颅底手术。对各种耳畸形、中耳炎及中耳胆脂瘤、面神经疾病、侧颅底疾病、耳聋眩晕等内耳疾病具有较深造诣和丰富临床经验。

任红苗 副主任医师 耳鼻咽喉科

医疗特长：熟练掌握耳鼻咽喉科常见病、多发病的规范诊治，尤其是各种耳外科及耳内科疾病的诊治，擅长耳显微外科学——经内耳镜/显微镜中内耳微创手术、听力重建等相关手术。对各种耳畸形、中耳炎、中耳胆脂瘤、面神经疾病、耳鸣、耳聋、眩晕疾病的诊治具有较为丰富的临床经验。

来源：耳鼻咽喉科

编辑：章智琦

初审：任红苗、朱汉豪、吴旋

审核：郑亦楠

终审：彭福祥

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