肾结石预防：补充和替代医学是否有作用？

补充和替代医学 （CAM） 通常用于肾结石患者。它由包括不同成分的制剂组成，如草药、益生菌和维生素，通常与碱一起，归类为膳食补充剂类别。大多数声称治疗或预防肾结石的膳食补充剂含有相互矛盾或没有科学证据支持的成分。临床医生应告知结石形成者，大多数补充剂的效果是未知的或未经研究的人类，缺乏证据并不意味着没有潜在的危害。不幸的是，CAM制剂由不同分子（通常包括碱）的混合物组成，具有不同的潜在作用机制，即使报告了有利的结果，也无法评估单个分子的作用。尽管存在所有这些问题，CAM产品在肾结石患者中仍然很受欢迎。该领域的知识匮乏使人们无法在日常临床实践中推荐CAM产品;只有将其用于肾结石患者的弱建议可能是合理的。

肾结石病在高收入国家很常见，在美国和欧洲，患病率高达10%。此外，它显示出很高的复发率。因此，肾结石病的一级和二级预防是一项相关任务。肾结石病的药物治疗主要是为了降低结石复发的风险[1]。它包括药物和饮食干预，但也经常实施补充和替代医学（CAM）。

众所周知，肥胖和代谢综合征与尿路结石形成有关，但没有关于总能量摄入和肾结石风险的类似证据。因此，肾结石形成者必须调节其能量摄入，以防止或纠正超重或肥胖，但饮食的成分可以调节结石形成的风险。也就是说，富含水果和蔬菜的饮食与新结石形成的风险呈负相关，因为它们提供的碱负荷抵消了净酸的产生[2]。与西方饮食相比，健康的饮食模式，如控制高血压的饮食方法（DASH）或地中海饮食，富含植物性食物，但不含盐，与肾结石形成的患病率较低有关。事实上，减少钠摄入量有助于降低肾结石形成的风险，主要是因为尿钙降低作用。大量摄入动物蛋白会增加患肾结石的风险，因为尿钙的增加和尿柠檬酸盐的减少有关。关于肉类蛋白质，乳蛋白与较高的钙排泄有关，但也与柠檬酸盐排泄增加有关，并且与草酸盐和尿酸的尿液排泄量较低有关。大量摄入简单碳水化合物可以增加尿钙，而脂质饮食含量的变化不会导致尿液成分的改变。然而，使用DHA和EPA脂质似乎会促进高钙尿症和高草酸尿症[3]。与成分无关，预防任何类型肾结石的最常见非药物工具仍然是液体治疗[4]。研究发现，液体摄入与肾结石风险呈负相关，男性的相对危险度为0.71，女性的相对危险度为0.61-0.68[5，6]。大量摄入水可有效降低结石复发的风险，前提是它每天诱导的尿量大于 2 L。通常，液体处方包括 30 mL/Kg/d。钙含量不低（即40-60毫克/升）的品牌水是首选解决方案。高饮用含糖苏打水（尤其是含有果糖时）与肾结石形成的患病率更高有关[7]。

因此，改变饮食和生活方式是预防肾结石复发和心血管损害的重要策略[7]。D'Alessandro等人报告了对肾结石患者一般健康咨询的十诫，内容如下：将尿量维持在2升/天以上;将盐摄入量限制在 6 克/天;限制动物蛋白摄入量;更喜欢来自植物来源的蛋白质;不要避免牛奶、酸奶和新鲜奶酪;食用植物性食物，避免食用草酸盐含量高的食物;减少/不增加脂肪体重;限制单糖、胆固醇和饱和脂肪的摄入;喜欢复合碳水化合物和橄榄油;促进定期体育锻炼[7]。

虽然饮食改变的功效可有效降低成岩风险，并且已得到流行病学和生理病理学研究的证实，但对CAM市售产品的功效和成分知之甚少。

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2. 补充和替代医学

当非主流实践与传统医学一起使用时，它被认为是“补充”，当它代替传统医学使用时，它被认为是“替代”。

一些肾结石患者试图用CAM治疗他们的症状或降低复发风险。在肾结石人群中使用CAM的一个原因是难以维持饮食变化、药物副作用大、成本低以及对CAM制剂安全性的信念[4]。Koo等人报告说，用于治疗或预防肾结石的膳食补充剂中约有三分之二存在相互矛盾或不足的科学证据来支持其主张[8]。换句话说，对于大多数成分，没有足够的数据或缺乏数据来制定任何基于证据的建议（图1).此外，如果有的话，大多数研究不是关于人类的，而是关于动物和离体研究的。

在一项前瞻性研究中，Joshi等人通过使用结构化访谈调查了103名肾结石患者的知识和CAM的使用，这些患者大多患有复发性疾病。结果发现，62%的复发性肾结石形成者曾经服用膳食补充剂治疗肾结石以外的疾病，如多种维生素产品（23%）和维生素D制剂（20%），在38%的病例中，包括碱化剂[4]。

Green等人评估了CAM在多样化的城市人群中对肾结石的认识，使用和看法。这项横断面研究涉及纽约布朗克斯区接受肾结石治疗的113名患者。在整个队列中，CAM治疗肾结石的知识和使用非常普遍，44%的受试者尝试过CAM治疗肾结石。复发性结石形成者更有可能使用CAM（首次使用30%对复发性56%，p = 0.01）。此外，报告的CAM产品中有56%是从杂货店获得的成分：6%是果汁，28%是茶，18%是散装草药，14%是药丸，4%是粉末。此外，使用CAM的受试者中有44%报告症状改善，22%提到CAM引起的肾结石减少，34%认为CAM对肾结石“非常有帮助”。然而，8%尝试CAM治疗肾结石的患者报告了不良副作用[9]。

CAM 配方包括药丸、粉末、饮料或果汁。患者还使用维生素、药丸和片剂补充剂，其中一些含有与标准药用碱剂量相当的碱。除碱外，CAM 制剂还包括维生素和矿物质（维生素 D、维生素 B6、维生素 C、钙）、草药产品或益生菌。

图2和图3总结我们个人观察的结果，这些观察结果是通过分析市场上可用的30种具有肾结石治疗适应症的制剂获得的。

Phillantus niruri是最常见的成分，其次是熊莓和蔓越莓，比例较小。图1显示其他草药产品的存在，但它们的使用更为零星。

关于碱化剂，正如预期的那样，柠檬酸钾和柠檬酸镁是最常用的，并且多酚仅存在于两种分析产品中。

就维生素而言，正如预期的那样，维生素B6是出现频率最高的一种。

此外，33%的分析产品与碱化剂（主要是柠檬酸钾，柠檬酸镁）呈关联。分析的三种补充剂含有益生菌：其中一种产品含有与碱化剂相关的干酪乳杆菌、植物乳杆菌和短双歧杆菌，而第二种产品含有与低聚果糖（作为益生元）和多酚相关的粪肠球菌，第三种产品通常表明存在五种益生菌菌株，但没有定义物种和属。多酚的存在程度较小;最常见的是儿茶素和表没食子儿茶素-3-没食子酸酯。

在饮料中，最常用的是蔓越莓汁、柠檬汁、苹果醋和椰子水。

柑橘汁，特别是柠檬汁，有时推荐用于低枸橼酸血症患者，但补充柑橘汁的疗效可能因糖含量而降低[10，11]。

柑橘类水果可能是柠檬酸盐的来源，对预防钙结石有有利作用，但它也含有抗坏血酸，相反，可能导致草酸盐产生和尿液排泄增加。在相同的柠檬酸盐水平下，橙汁比柠檬汁含有更多的抗坏血酸。

在一些论文中，已经假设并研究了补充新鲜柠檬汁对预防结石复发的影响[12]。最近的一项意大利随机对照研究调查了这一主题，表明在两年的随访期间，每天两次 60 mL 新鲜柠檬汁在降低风险方面同样有效，就像没有补充柠檬汁的标准饮食一样。遗憾的是，随访68年时补充柠檬汁的依从性为48%，随访13年时为14%，主要原因是胃肠道疾病频繁[<>]。这使研究人员无法得出明确的结论，除了对干预的低适口性和胃肠道耐受性的结论。这些数据可能表明，补充柠檬汁的保护作用可以通过柠檬酸盐诱导的尿钠排泄减少来解释[<>]。

苹果醋含有乙酸[15]，摄入后会产生碱化作用，保护人免受草酸钙、胱氨酸和尿酸结石的形成。

Zeng等人发现，食用发酵醋（苹果醋）的人患肾结石的机会较小[16]。

苹果醋和其他果醋，如石榴和仙人掌醋，也富含多酚，具有更高的抗氧化和抗炎作用[15]。

Ghandi等人评估了椰子水在实验诱导的肾结石大鼠模型中的保护/预防作用的假设。他们观察到用椰子水处理抑制了肾组织中的晶体沉积，并减少了尿液中的晶体数量。此外，椰子水还显示出肾脏氧化应激发展的风险降低，从而对肾功能产生保护作用。结果表明，椰子水在预防和治疗尿石症方面具有潜在的作用[17]。

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3. 维生素

关于维生素对肾结石形成可能作用的研究主要集中在维生素D上。Bargagli等人最近对这一主题进行了回顾[18]肾结石一级预防研究的数据表明，避免低钙饮食消费可以防止钙肾结石的风险，因为摄入足够的钙会降低草酸盐肠道吸收及其尿浓度。然而，在两餐之间补充钙会增加尿钙排泄，对尿草酸盐的影响可以忽略不计，最终增加肾结石的风险。关于维生素 D 分子，有肾结石的受试者的活性维生素 D 高于没有肾结石病史的受试者，25-羟基胆钙化醇血清水平在伴有高钙尿症的肾结石形成者中通常更高。营养维生素 D 补充剂与结石形成风险之间的关联目前尚不完全清楚。Bargagli等人的一项综述得出结论，给予维生素D可能会增加高钙尿症患者肾结石形成的风险[18]。因此，建议在补充或不补充钙的情况下测量维生素D前后的尿钙排泄量，以控制钙肾结石形成的风险[18]。

肾结石病领域感兴趣的其他维生素是维生素C和B6，因为两者都与草酸盐代谢有关[2]。

总体结果表明，大量摄入维生素C可能是男性肾结石的危险因素，而高膳食维生素B6摄入量似乎具有保护作用，但仅限于女性[19]。

许多研究发现，抗坏血酸会增加草酸钙结石的风险，因为它直接代谢为草酸盐，最后通过尿液排出体外[20]。事实上，补充维生素C导致尿草酸盐水平升高，因此抗坏血酸是易产生肾结石的个体的危险因素。来自护士健康研究I和II以及卫生专业人员随访研究的数据显示，在对其他危险因素进行多因素调整后，总维生素C摄入量大于1000mg/d可使首次肾结石的风险增加41%（95%CI，11-80%）[5，21，22]。

该研究表明存在剂量-反应关系，每日摄入少于1粒维生素C胶囊的HR为66.2，每日摄入23粒或更多维生素C胶囊的HR为23.<>[<>]。

此外，每日补充250-499毫克和1000-1499毫克的维生素C与肾结石风险增加11-14%有关。值得注意的是，它发生在男性中，但不发生在女性中[20，23]。维生素 B6 摄入量也存在性别差异.

维生素B6是草酸盐代谢的辅助因子，这就是为什么它被用于治疗原发性1型高草酸尿症的原因[19]。一项人群研究表明，饮食中维生素B6的摄入与男性肾结石形成风险增加无关[21]。相反，大量维生素B6的摄入被发现是女性的保护因素，因为它与肾结石形成的风险降低有关[21]。这些结论来自85，557名没有肾结石病史的女性队列的数据，在1078年的随访观察期内记录了14例肾结石事件;对于维生素B6摄入量最低的受试者，维生素B34摄入量最高的受试者发生肾结石的风险降低了21%[<>]。

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4. 草本产品

几种膳食植物产品可用于预防和治疗肾结石疾病，但仍然缺乏有关其疗效的证据[24]。

黑芥主要具有溶石活性，但也具有解痉、减充血、抗菌和利尿作用。此外，由于糖胺聚糖的更大释放，可以防止晶体在表面上连续沉积引起的结石增大，从而在其周围形成蛋白质膜[25]。研究发现，高草酸尿症和高尿酸尿症患者的尿草酸和尿酸可降低尿酸，同时增加尿镁和钾排泄[26]。

Chrysanthellum americanum是另一种草药产品，通常用于其对微循环的有益作用。菊花提取物有助于增加毛细血管通透性，诱导轻度降压活性，并以与维生素 P 相同的方式对血管壁有利。此外，最近的一些实验证据表明，在肠易激综合征大鼠模型中，美洲金黄藻在减轻氧化应激状态方面有作用[27]。

这些作用是由黄酮类化合物和皂苷发挥的，金黄藻富含这些类黄酮和皂苷。该植物含有海洋，马林和菊花A和B，这是最活跃的分子，主要负责观察到对微循环的影响，尽管它们都同时起作用。皂苷（表面活性剂因子）实际上起着特定的作用，促进类黄酮通过细胞膜[28，29，30]。

由于菊花素，发现菊花也有效减少结石的形成，它通过上述机制抑制晶体聚集过程[31]。

一项前瞻性非对照研究调查了含有黑叶菊和美洲菊以及柠檬酸钾和镁的补充剂对 82 名肾结石患者 6 个月的影响.该配方包括柠檬酸钾、柠檬酸镁、叶状花（Phyllantus niruri）和菊花（Chrysanthellum americanum）植物。每位患者在基线和6个月时也通过计算机断层扫描进行评估。因此，60.9% 的宝石尺寸相对于基线降低了 −6.7 毫米± 3 毫米。在随访期结束时，27例患者中有82例无结石（32.9%）。此外，59.7%的患者未出现任何症状发作，导致QoL显著改善[32]。除了这些有利的结果外，这项研究还证明了该制剂的功效，但不是单个分子的功效。

Bearberry 属于 Ericacee 家族。它在肾结石的CAM制剂中的使用可能是由于类黄酮的存在，主要是由于其防腐活性。后者取决于熊果苷和甲基熊果苷的存在，这些成分通过熊果苷酶催化的酶水解转化为对苯二酚和甲基对苯二酚，这些物质对病原体具有杀菌和抗粘连作用[33]。

菊科植物（Solidago virgaurea L.）提取物因其广泛而复杂的作用光谱而被使用了几个世纪。它确实具有抗炎、抗菌、利尿、解痉和镇痛作用，特别推荐用于治疗感染和炎症，但也用于预防肾结石形成和帮助清除尿砾石。该疗法被认为是安全的，且无药物相关副作用[34]。

通用名称“破石者”通常是指属于Asplenium物种ceterach属的植物（学名Ceterach officinarum Willd.或Asplenium ceterach L.）。这种碎石机也被称为雪松或赤褐色草，在流行医学中一直被认为是治疗小肾结石和尿路炎症性疾病的非常有用的药物。

如上所述，还有另一种称为“破石者”的植物，Phyllanthus niruri。雪松是一种原产于欧亚大陆的小型蕨类植物，生长在气候温和的地区，但在意大利也很普遍;它生长在石头和砖墙上以及岩石之间。该植物含有多酚来源的植物化学物质，如黄酮醇金丝桃苷和酚酸绿原酸[35]。后者似乎是Ceterach的岩石溶解作用的原因。

芹菜种子水提取物和芹菜籽油提取物已被证明在大鼠模型中具有抗炎和抗氧化作用。这些特性取决于各种类型的类黄酮的含量，如槲皮素和紫杉素。有证据表明，高尿酸血症小鼠血清尿酸水平降低，痛风关节炎大鼠踝关节肿胀率降低，这可能与黄嘌呤氧化酶活性的调节和氧化应激调节引起的炎症反应降低有关[36]。没有证据表明芹菜籽提取物对肾结石产生有直接影响;因此，这种化合物在CAM制剂中的存在可能具有治疗由于尿路中存在结石引起的炎症和疼痛的目的。

蔓越莓是膳食补充剂中的流行成分，通常用于预防尿路感染。关于补充蔓越莓及其在肾结石形成中的作用，人类的临床研究报道了相互矛盾的结果[37]。

一些研究表明，食用蔓越莓产品时，尿酸或草酸钙结石形成者存在风险[38]，而其他研究报告，食用大量蔓越莓可能会减少肾结石的形成[39，40]。表明肾结石形成与蔓越莓摄入量相关的数据是不够的。需要更多的研究来更好地阐明蔓越莓与肾结石形成之间的关联，并明确鉴定蔓越莓制剂中存在的生物活性成分[41]。

Fumaria officinalis-fumitory或土烟是一种药用植物，在许多国家用于经验医学[42]。没有安慰剂对照研究，但由于存在原托素和类黄酮（如芦丁和槲皮素），已经发表了一些关于其解痉和利尿作用的经验报告、临床病例报告和动物实验研究。因此，在德国，Fumaria officinalis被批准用于“影响胆囊和胆道系统以及胃肠道的绞痛”的指征[43]。

Piscidia （Piscidia redthrina） 是 CAM 肾结石补充剂中发现的另一种成分。没有研究解释这种草药直接参与肾结石的形成/预防.Piscidia以其解痉和镇痛作用而闻名，该作用由鱼藤酮的存在决定，鱼藤酮具有罂粟碱样作用[44]。

这种效应可以证明其在肾结石治疗中的使用是合理的，即使应该实施研究以更好地阐明Piscidia在肾结石形成/预防中的作用及其可能的用途。

不幸的是，大多数CAM制剂由不同分子（图2），包括碱，具有不同的潜在作用机制，因此单个组分的作用仍然不确定。

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5. 益生菌

越来越多的证据表明肠道微生物群在肾结石形成的发病机制中起潜在作用[45，46，47]。肠道菌群似乎会影响尿液组成，从而增加肾结石发病的风险[48]。

与非结石形成者相比，复发性钙结石患者的粪便微生物多样性较低。前者的草酸盐降解细菌患病率低于后者[45，46]。拟杆菌在肾结石形成者中更为普遍，而普雷沃氏菌的代表较少。产草酸草酸杆菌是尿石症患者中研究最多的肠道细菌[49，50，51]。

经证实，产肾结石形成者中产草酸草酸杆菌的肠道定植率低于对照组，尤其是复发性结石形成者[2，51]。

这种情况可在长期抗生素治疗后发生[2]。为证实，有证据表明，频繁接受抗生素治疗的患者发生肾结石的风险增加[45，52]。

产草酸草酸杆菌依赖于草酸盐作为独特的能量底物。因此，它利用肠道环境中存在的草酸盐，减少草酸盐肠道吸收和草酸盐尿液排泄，以及草酸钙尿液过饱和度[45，52，53]。

Troxel等人在一项前瞻性对照研究中发现，草酸钙结石形成者与甲酸草酸杆菌的定植率较低。在结石形成者中，无肠道草酸杆菌与尿草酸浓度升高和高草酸尿风险增加相关[54]。

遗憾的是，两项使用甲酸草酸草酸杆菌制剂的试验并未证实其减少草酸尿的能力[45]。

除产草酸草酸杆菌外，乳酸杆菌属和双歧杆菌属还能够降解胃肠道中的膳食草酸盐，从而限制其吸收，从而限制其尿液排泄[55，56]。

尽管如此，Tavasoli等人在一项随机、安慰剂对照、双盲和体外试验中表明，食用含有嗜酸乳杆菌和乳双歧杆菌的益生菌补充剂对尿草酸盐没有影响[57]。

值得注意的是，乳酸杆菌属和双歧杆菌属制剂通常被FDA认为是安全的，而草酸杆菌则不是。这可能是因为补充双歧杆菌和乳酸杆菌在体外和体内的效果已得到广泛研究，就其潜在的阳性免疫调节作用而言，结果令人感兴趣[58，59]。

因此，益生菌的使用可能对肾结石疾病的治疗以及其他疾病有有利效果[60]。包括草酸盐降解细菌的益生菌制剂可能有助于减少尿草酸盐排泄和预防草酸钙结石。无论如何，需要在各种患者人群的长期研究中进一步研究[61]。

不幸的是，它不容易包含在商业制剂中[45]。制造含有甲酸草酸草杆菌的益生菌的困难可能是由于其对氧气和低pH值的敏感性，对生长的严格的草酸盐需求以及对通常涉及益生菌产品的制造，储存和分销的过程的不耐受。

使用含有乳酸杆菌或双歧杆菌的混合物以及具有不同草酸代谢能力速率的细菌，可能有助于草酸盐降解和减少尿排泄[45，47，62，63]。

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6. 结论

大多数声称治疗或预防肾结石的膳食补充剂含有相互矛盾或没有科学证据支持的成分。临床医生应告知结石形成者，大多数补充剂的效果在人类中是未知的或未经研究的，缺乏证据并不意味着没有潜在的危害。

不幸的是，CAM制剂由不同分子（通常包括碱）的混合物组成，具有不同的潜在作用机制，即使报告了有利的结果，也无法评估单个分子的作用。尽管存在所有这些问题，CAM制剂产品在肾结石患者人群中仍然非常受欢迎（图1).

总体而言，该领域的知识稀缺使人们无法在日常临床实践中推荐CAM制剂产品;只有对它们的使用提出微弱的建议才是合理的。

Cupisti A, Giannese D, D'Alessandro C, Benedetti A, Panichi V, Alfieri C, Castellano G, Messa P. Kidney Stone Prevention: Is There a Role for Complementary and Alternative Medicine? Nutrients. 2023 Feb 9;15(4):877. doi: 10.3390/nu15040877. PMID: 36839235; PMCID: PMC9959749.

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