甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第九期成功举办

2023年2月28日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司协办的《甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅》第九期在古麻今醉网平台上成功举办，截至写稿时收获超17万人次点击量。

本次病例分享会由同济大学附属上海第四人民医院院长熊利泽教授担任大会主席，甘肃省人民医院阎文军教授、同济大学附属上海第四人民医院陈国忠教授担任执行主席，甘肃省人民医院任冬青教授担任主持嘉宾，同济大学附属上海第四人民医院吴倩医师与甘肃省人民医院张丽伟医师进行病例分享。华中科技大学同济医学院附属协和医院陈向东教授，同济大学附属上海市第四人民医院陈维教授，安贞医院王晟教授，甘肃省人民医院虎维东教授，甘肃省人民医院孙晓彤教授担任讨论嘉宾。 

#01 、开场致辞

熊利泽教授：欢迎各位专家和线上的麻醉同道参加《甘肃麻醉质控大讲堂·“醉”美思路会客厅》第九期直播，病例讨论是培训医生临床思维和临床经验的最佳方式，本次讨论的两个病例：《一例陈旧性肺栓塞合并新冠肺炎患者的特重型颅脑外伤手术的麻醉》和《围生期心肌病患者急诊剖宫产的麻醉管理》非常值得各位麻醉同道学习探讨，增加各位麻醉同道的临床经验，更好的服务患者。

陈国忠教授：2023年《甘肃麻醉质控大讲堂·“醉”美思路会客厅》如期开播，离不开各位教授和线上麻醉同道的支持，每一次病例讨论都是一部教材，它凝聚了团队的智慧和临床思维，通过再现病情，剖析疑难问题，引导大家从临床实践中寻找知识，实现了从理论到实践——理论指导实践的升华，对年轻医生在学科的成长至关重要。非常感谢各位专家和麻醉同道对栏目的喜爱，祝大家学有所长，为中国麻醉贡献自己的力量。

#02 、病例分享1

讲者∶吴倩医师 

同济大学附属上海第四人民医院

题目：《一例陈旧性肺栓塞合并新冠肺炎患者的特重型颅脑外伤手术的麻醉》

病例资料

1.患者女性，71岁，身高158cm，体重58kg，BMI 23kg/m   2   2.主诉:头部外伤2h   3.现病史: 患者2小时前摔倒致头部外伤，伴意识障碍，瞳孔不等大，对光消失，急诊以“脑出血”收入院；   4.既往史: 高血压20年，最高160/90mmHg，肺栓塞病史1年，近6月口服利伐沙班。否认冠心病、糖尿病脑梗塞病史。两周前曾感染新冠；   5.个人史: 否认吸烟饮酒史；   6.过敏史及手术史:否认；   7.体格检查: 患者入室昏迷GCS: 评分3分，T:37.8°C，P:113次/分，RR:30次/分,SpO   2   :88%~93% BP:210/68mmHg;气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率113bpm，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音;双下肢无水肿；  

8.实验室检查

(1)血常规(2023-1-10):

(2)生化实验+心肌酶等(2023-1-10)：

(3)凝血功能(2023-1-10)：

(4)急诊室血气分析(2023-1-10)：

9.辅助检查(2023-1-10)

(1)ECG: 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，电轴右偏

(2)心超:左室顺应性降低，心室收缩功能正常

(3)胸部CT:双肺散在炎症，胸腔少量积液

(4)头颅CT: 左侧颞顶叶出血，脑室积血，左侧脑室受压，中线结构右偏，颅内出血约130m

(5)肺动脉CTA增强: 肺栓塞

术前诊断

1.特重型颅脑外伤，陈旧性肺栓塞，新冠肺炎，高血压 3级 (极高危组)；

2.拟行手术:去骨瓣减压+颅内血肿清除术；

麻醉前评估

1.气道评估   头颈活动度正常,张口度>3指,甲距离2指,气管居中,Mallampati评分:II级(可见软腭、咽腔、腭垂)；

2.呼吸系统评估:   双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，CT示双肺肺炎,胸腔积液;既往肺栓塞病史，平时有活动后呼吸困难、喘息等症状;ARISCAT加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估:75分。

3.心血管系统评估   未闻及心脏杂音，否认端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难等症状,有活动后气促,NYHA心功能分级II级,术前患者活动耐量为3MET。

4.血栓风险评估   根据PESI评分进行临床风险分级，该患者评分为130分 (V级)简化版PESI评分为2分，围术期死亡率高达10% ~ 24.5%。

5.专科查体   昏迷， GCS评分3分，瞳孔不等大，左侧直径4毫米，右侧直径3毫米，对光反射迟钝，四肢肌力查体不配合； 

6.ASA分级: V级E(无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人，麻醉与手术异常危险)；  

麻醉方案制定

1.麻醉策略(加强监测)

(1)存在诸多高危因素 (严重高血压，窦速，呼吸窘迫，尽快控制血压心率，保证气道、循环稳定，避免心搏骤停);

(2)术前存在肺栓塞和脑出血治疗冲突，高凝患者围术期须监测血栓弹力图;

(3)脑疝，出血量大，手术风险高，须时刻关注手术进展，调整麻醉方案；

(4)关注手术出血，准备自体血回输，必要时输注红细胞，血浆等。

(5)体温:降温，激素抗生素

(6)血生化电解质平衡

(7)GDFT:目标导向液体治疗

(8)控制血糖<10mmol/L

(9)自体血回输，适量输血

(10)脑:降颅压，控制血压，降低脑代谢,维持脑灌注

(11)肺:肺保护性通气策略，改善低氧血症，低中度PEEP

(12)心脏:控制心率，TEE监测CO,SV

(13)肾:渗透性利尿，监测尿量

(14)麻醉深度:应用BIS监测

2.麻醉监测

(1)循环: ECG、HR、SpO2、ABP (MAP) 、尿量

(2)脑: 麻醉深度，ICP

(3)呼吸: 气道压、PETCO2

(4)血气分析: 酸碱度、电解质、血红蛋白、血糖、乳酸、氧合指数

(5)体温监测

(6)肌松监测

麻醉手术情况

1.入室情况 

10: 35入室生命体征监测   10: 40左侧桡动脉穿刺置管   10:45右颈内静脉穿刺   10: 55面罩吸氧 (6L/min，100%) 5min，氧饱和度升至95%行气管插管，接呼吸机   11: 00 手术区域消毒，血气分析  

2.诱导

快速顺序诱导   舒芬太尼:25μg;环泊酚: 20mg;罗库溴铵: 50mg   诱导后ABP:110/54mmHg，HR:90次/分，SpO   2   :96%  静脉泵注:去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg·min,呼吸模式:容量控制,FiO   2   :70%,V   T   :400ml,f:12次/分,PEEP:3~5cmH   2   O，P   plat   :24cmH   2   O   3.麻醉维持   维持用药:丙泊酚: 250mg/h,注射用瑞芬太尼: 400μg/h,盐酸右美托咪啶: 20μg/h,七氟烷:0.5-1MAC   术中维持PeCO230-35mmHg   调节去甲肾上腺素用量,维持SBP在110~120mmHg   手术时长3h，SpO   2   : 96-97%   术中液体总入量2800ml,输血2μ+血浆4μ，自体血100ml，尿量1200ml，出血400ml   术后带管送ICU 

术后情况

入ICU时生命体征

ABP: 130/77mmHg

SpO2: 98%

HR: 88次/分

T:36.9°C

患者术后第4天ICU行气管切开，术后第8天脱机,术后30d生命体征稳定转康复医院，GCS评分8分

病例小结

1.术前评估是否有多发脏器衰竭发生的危险因素

2.目标导向液体治疗，连续血流动力学监测

3.控制围术期血压，保证脑灌注

4.肺保护性通气，滴定PEEP

5.关注术中失血与血液成分的补充

6.体温监测

7.血糖控制在7.8~10mmol/L

脑肺交互

重度急性脑损伤 (SABI) 患者常合并急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)两者的处理策略存在一定冲突;

ESICM共识声明建议在SABI中PaO2目标提高到80~120 mmHg,并严格避免低氧血症。理想情况下，目标应该根据脑损伤的类型和程度进行个体化。

doi:10-1007/s11940-022-00726-3

病例一讨论问题

1.对于该患者术前评估应该注意哪些问题？

2.患者入室氧饱和度较低，陈旧性肺栓塞，新冠肺炎，神经源性肺水肿，术中管理还有哪些要点？

3.患者高凝状态，若术中大出血是否可以使用止血药？哪些是首选？

陈向东教授

华中科技大学同济医学院

附属协和医院

经过吴倩医师对病例1的介绍，针对病例及讨论问题，科室有以下看法:1.急性的新冠肺炎会导致患者出现多方面问题，特别是炎性因子对患者的术后转归可能存在影响，需要在术前对患者进行交代。2.患者脑出血检查时血压收缩压较高，是恶性高血压导致的脑出血，还是脑出血以后创伤导致收缩压增高？这个问题需要考虑。3.患者陈旧性的肺栓塞可能会决定围术期麻醉的风险，因此术前评估很重要。4.患者在检查是显示体内钠和氯离子偏高，判断出现这一问题因患者颅脑外伤脱水引起。5.患者脑出血问题需要处理，目前一般不会使用止血药，考虑其是否在平时使用抗凝药物，脑出血部位是否为大血管损伤。

王晟教授

首都医科大学

附属北京安贞医院

针对患者的病例讨论，还需要了解以下情况:1.患者在深度昏迷状态下怎么样进行气道评估？2.患者在昏迷状态下静脉麻醉药物的使用方面基于何种考虑？3.在麻醉诱导中使用了0.05-0.1μg/kg·min的去甲肾上腺素是基于何种考量？4.对于这种昏迷的患者，如果实施脑功能监测，除了麻醉深度监测之外，我们还可以选择哪些方式？

吴倩医师

同济大学附属

上海市第四人民医院

1.院内团队采用喉镜+目测的方式。2.药物的选择主要是根据患者身体的情况和麻醉医生的给药习惯，基于患者的血压波动和心率的控制，为患者使用了上述用药方案。3.手术开始时患者体温偏高，心率偏快，患者出血较快，担心患者的氧合指数变差。4.院内使用GET监测为了患者可以平衡体位，对于脑功能的监测则选用超声。

虎维东教授

甘肃省人民医院

新冠肺炎属于呼吸道传染病，一旦感染后，会引发全身性的疾病，包括大脑、肝脏、心脏、生殖泌尿系统，部分青壮年在症状减轻后锻炼发生猝死，这需要各位医生重视并告知患者需要注意的问题。新冠肺炎患者的肺部造成损害后，对麻醉的实施影响很大，因此，在术前评估时需要大家重视患者的肺部情况。

陈国忠教授

同济大学附属

上海第四人民医院

该患者属于特重型的颅脑外伤，有陈旧性的肺梗且感染新冠，应重视高龄患者的高危因素(脑梗、心梗、肺梗)、高血压问题、患者的循环管理和体温保护。院内科室高度重视新冠患者的综合检查，使得患者在复杂的病症中顺利康复。

#03 、病例分享2

讲者：张丽伟医师 甘肃省人民医院

题目：《围生期心肌病患者急诊剖宫产的麻醉管理》

病例资料

1.一般情况：患者初产妇，25岁，身高162cm，体重: 63kg 

2.主诉:停经6+月，咳嗽气喘半个月，发现肺动脉压升高1天余  

3.现病史:既往体健，月经规律，LMP2022.01.10，EDC2022.10.17,2022.04.04在当地医院行NT检查时医师建议行心脏彩超示:1.左心增大2.左室壁运动幅度普遍性减低3.左心功能减低4.二尖瓣返流。患者半个月前开始出现咳嗽气喘，并逐渐加重，1天前 (6-28) 在外院。行心脏彩超示:1.左室射血分数36%2.左室各壁运动幅度弥漫性减低3.全心扩大，以左心扩大为主4.中度肺动脉高压 (54mmHg) 5.左室舒张、收缩功能减低6.二、三尖瓣返流 (中量)。为进一步诊治就诊于我院，以“咳嗽半个月，发现肺动脉压升高1天余”收入院。自停经以来，体重共增加5kg。

4.既往史、月经史、婚育史:均无特殊

5.个人史:无吸烟、饮酒史，无药敏史、手术史、输血史等  

6.家族史:其父患有糖尿病，其母体健，无其他心血管疾病家族史  

7.入院查体:T:36.5°C P:99次/分 R: 23次/分 BP:115/85mmHg,皮肤黏膜稍苍白，睑结膜、口唇苍白:心界增大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm;双下肢浮肿 (+) ;余未见异常。

8.专科查体:腹膨隆，胎心146次/分，无宫缩,2022-06-27于外院行系统彩超示:1.中期妊娠，胎儿存活 2.羊水正常。 

9.入院诊断   (1)妊娠24+2w待产   (2)围生期心肌病   (3)妊娠合并肺动脉高压 (中度)   (4)妊娠合并心功能不全(全心扩大，二、三尖瓣返流   (5)妊娠合并轻度贫血 

10.术前治疗

11.术前治疗-心功能恶化(产科)   临床表现:端坐呼吸,咳嗽,不能平卧,心率增快;心脏听诊奔马律,双下肢水肿,贫血貌 

12.心超:   (1)左心、右房腔增大，右室轻度增大   (2)二、三尖瓣大量返流   (3)肺动脉瓣少量返流   (4)轻度肺动脉压增高(45mmHg)   (5)左室收缩功能减低(EF=27%; FS=13%   (6)微量心包积液   (7)心肌标志物:NT-proBNP 2981pg/ml，hsTnl0.0550ng/ml  

13.治疗:吸氧，利尿、强心、营养心肌、纠正心衰及电解质紊乱等  

多学科会诊(2022-07-11)

1.会诊意见

心内科: 建议转入ICU纠正心功能，待相对平稳后尽早手术终止妊娠

ICU:应及时手术终止妊娠，术中发生心脏骤停、猝死等风险较大，术后需转入ICU治疗，必要时需行ECMO治疗，费用较大

麻醉科:1.患者病情危重，麻醉过程中死亡可能较大2.胎儿孕周小，出生后抢救失败可能性较大

儿科: 胎儿出生后抢救失败可能性大，新生儿出现呼吸窘迫脑瘫、喂养困难、感染等风险高，预后较差，费用较高

产科: 综合以上专家意见，建议患者转入ICU纠正心功能待心功能平稳后手术终止妊娠

术前治疗

转ICU ( 2022-07-11 18:00)   入科查体: T36.7C P118次/分 R31次/分 BP 134/75mmHg SPO   2   92%神志清，精神差，病床推入ICU，强迫半卧位，皮肤黏膜苍白，双肺呼吸音粗，布满湿罗音，心界增大，双下肢凹陷性水肿 

治疗:无创呼吸机辅助通气,利尿 (呋塞米 泵注),扩血管(硝酸甘油 泵注),强心(西地兰 肌注，多巴酚丁胺 泵注),镇静降低心肌氧耗 (吗啡 泵注),补钾等。

2022-07-12 10:00 

一般情况: T36.6℃,P95次/分,R21次/分,BP 104/55mmHg SPO   2   99%,神志清，精神可，可平卧，无明显不适，皮肤黏膜苍白，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心界增大，未闻及奔马律，双下肢水肿 (+)   心超:   1.左心、右房增大   手术终止妊娠   2.二、三尖瓣中大量返流   3.主肺动脉增宽，肺动脉收缩压37mmHg   4.左室收缩功能明显减低 (EF=30%)，左室舒张功能不全(1级)   5.右室功能减低   心肌标志物:NT-proBNP 2127pg/ml，hsTnl 0.0500ng/ml   妊娠风险评估:该患者妊娠风险分级:V级,极高的孕产妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌症。  

术前诊断

诱导前:给予液体补充，维持心脏有效前负荷，输注胶体液(羟乙基淀粉)为主，500ml-1000ml。

麻醉诱导及术中维持药物使用原则:循环影响较小的麻醉药物；个体化给药；缓慢诱导；适度麻醉深度。

低血压：

1.适当加快输液，增加循环容量；

2.可考虑使用α受体激动药(如去甲肾上腺素，去氧肾上腺素)，升高血压并减低左室流出道压力；

3.慎用正性肌力药(如异丙肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，麻黄碱等)。

高血压：

1.增加吸入麻醉药物浓度，适当加深麻醉；

2.慎用血管扩张药(如硝酸甘油和硝普钠)，能降全身血管阻力，增加左室流出道梗阻，导致严重的低血压；

心率增快：(>80次/min)

1、一旦出现，立即处理；

2、适当加深麻醉；

3、可使用β受体阻滞剂，艾司洛尔0.1mg/kg。

心率减慢：

1.窦性心率(<60次/儿)，循环稳定，无需处理；

2.偶发房早、室早，无需处理；

3.异位心律影响血流动力学，积极治疗恢复窦性心律；

4.室性与室上性心律失常可使用胺碘酮。

内环境管理：

1.严密监测呼吸末二氧化碳浓度，调整呼吸机参数避免过度通气和二氧化碳蓄积；

2.严密监测动脉血气变化维持内环境酸碱平衡及电解质平衡；

3.体温监测给予保温、加温措施。

肺保护策略：

1.给予潮气量6-8mL/kg的PVC-VG模式；

2.间断给予手动膨肺治疗；

3.必要时给予4-8cmHg的PEEP。

拔管策略：

选择一:ICU

手术结束避免减浅麻醉深度，带管送入重症监护室。

选择二:PACU

持续泵注小剂量丙泊酚，待自主呼吸完全恢复，镇静状态下拔管。

镇痛策略：

多模式镇痛 

1.切口局部浸润麻醉

2.超声引导下神经阻滞

3.静脉自控镇痛泵

拟行手术

1.左上肢开放外周静脉同时行ECG、SPO2 BP、 脑电深度监测:

心率:68次/分

血压:138/64mmHg 

SPO2:92%

Ai:98

2.静滴乳酸林格氏液500ml及羟乙基淀粉300ml

3.吸入空气下行动脉血气分析:

PH  7.482

PO2  58.9mmHg 

SO2 91.4% 

PCO2  35.6mmHg 

Hb10.2g/dl

4.面罩吸氧2L/min，利多卡因局麻下桡动脉穿刺置管并行有创动脉监测：

动脉血压:137/50mmHg

5.全身麻醉诱导(缓慢滴定):

盐酸异丙嗪6.25mg iv 

氟比洛芬酯50mg iv 

咪达唑仑2mg iv 

环泊酚20mg iv 

舒芬太尼25ug iv 

罗库溴铵60mg iv

6.行气管插管7.5号，23cm，机械通气

7.超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管并行中心静脉压监测

8.LiDCO监测

9.超声引导下腹横肌+腹直肌平面阻滞

10.术中行保温措施，监测体温

11.全身麻醉维持(静吸复合):丙泊酚，瑞芬太尼，右美托咪定静脉泵注七氟烷吸入。

术前评估

1.辅助检查

(1)心脏彩超

(2)心肌标志物二项

(3)血常规: 7-12;WBC 12.9x109/L;

中性粒细胞百分比76.9%;

中性粒细胞计数9.90x109/L;

淋巴细胞%15.9%;

RBC3.17x1012/L;Hb94g/L;

PLT 273x109/L

(4)血生化:7-12;

总蛋白 52.37g/L;

白蛋白28.79g/L;

尿酸521.38μmol/L;

钾3.30mmol/L;

钙2.02mmol/L

(5)纤溶全套:7-12;

D-二聚体;1.72μg/mL;

感染二项

(6)心电图:ECG: 2022-07-12窦性心动过速，电轴正常，大致正常心电图，ST-T改变,HR 111次/分

(7)超声:术前约2周超声示:母体肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾未见明显异常。

2.气道评估:甲颏间距>3指;颈部活动不受限;气管居中;张口度>3指;Mallampati分级II级。

3.循环系统:NYHA心功能分级: III-IV级;加拿大妊娠合并心脏病风险评分: 2分(心血管风险为75%);2018年ESC新版妊娠合并心脏病改良WHO(mWHO)风险评价分级:IV级(心血管事件发生率为40%~100%)。

4.其他脏器评估:

双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音，余未见明显异常;血气分析 (吸氧): PO293.3mmHg，SPO298%;肝肾功能正常;禁食水:已禁食8h，禁饮3h。

5.麻醉风险评估

代谢当量:1MET(安静的坐着休息)

ASA分级: IV级

麻醉方法

麻醉方法的选择

(1)椎管内麻醉(无禁忌，首选)优点:阻滞交感神经，降低心脏前后负荷，利于改善心功能；

(2)全身麻醉(危重、椎管禁忌)

缺点:正压通气增加右心后负荷; 全麻药物加重心肌抑制;抑制胎儿呼吸；

小剂量腰麻+小剂量硬膜外麻醉，避免血流动力学剧烈波动；

麻醉预案

术中管理

2022-07-12 10:35 入手术室

10:35 入室:神志清,平卧,鼻导管持续吸氧,无胸闷,气短 (携带多巴酚丁胺、呋塞米静脉持续泵注),即刻面罩吸氧 (氧流量5L/min，氧浓度100%),常规心电监测: BP 102/48mmHg,HP 95次/min,R 20次/min,SPO   2   98%,持续静脉泵注多巴酚丁胺 (10.8mg/h) 、速尿(2mg/h)   查体: 皮肤黏膜苍白,双肺呼吸音粗,未闻及湿啰音,心界增大,双下肢水肿(+)   术中麻醉管理   10:38 血气分析(吸氧)   10:40 缓慢静推葡萄糖酸钙1g   10:45 Allen试验,2%利多卡因局麻,在超声引导下行动脉穿刺置管,监测IABP:133/72mmHg,HR 107次/分,R 21次/分,SPO   2    100%  

11:40 开始麻醉,IABP 127/57mmHg,HR 103次/分,R 24次/分,SPO   2   97%,协助病人左侧卧位，L   3-4   间隙,腰麻:7.5mg布比卡因+0.5ml10%葡萄糖共1.5ml回抽脑脊液通畅,缓慢注入蛛网模下腔,硬膜外腔置管,协助病人恢复平卧位。  

11:48 测麻醉平面:T10,IABP 125/55mmHg,HR 100次/分,R 20次/分,SPO   2    99%,硬膜外腔给予2%利多卡因5ml  

11:55 静推速尿10mg  

11:58 测麻醉平面: T8,IABP 120/56mmHg,HR 103次/分,R 21次/分,SPO   2    98%  

12:00 切皮IABP 121/56mmHg，HR 99次/分，HR 20次/分，SPO   2   99%   12:04 人工破膜，上腹部放置,1000ml生理盐水袋  

12:05剖出一男婴 (体重: 830g。即刻Apgar评分6分:皮肤颜色、反应、肌张力、呼吸各扣1分;立即给予保暖、清理呼吸道、吸氧等对症处理，1分钟后评分8分:皮肤颜色、肌张力各扣1分)，IABP 114/47mmHg，HR 102次分，R 25次/分，SPO   2    95%，床头稍抬高，调整多巴酚丁胺泵注速度为18mg/h，静注速尿10mg。

12:10力月西1mg iv

12:35手术结束，测麻醉平面: 约T6，IABP121/61 ，HR 99次/分，R23次/分，SPO   2    :99%   12:50出室送ICU:心电监护、携氧、持续静脉泵注多巴酚丁胺(18mg/h) 、速尿(2mg/h) ,IABP 119/60mmHg，HR 95次/分R 19次/分，SPO   2    100%   血流动力学管理策略   小剂量腰硬联合麻醉   术中持续静脉泵注多巴酚丁胺: 多巴酚丁胺:胎儿剖出前:10.8mg/h,胎儿剖出后:18mg/h   术中持续泵注速尿(2mg/h),间断静注速尿10mg/次，共2次;   上腹部放置1000ml生理盐水   头高足低   未用缩宫素   术中生命体征平稳   IABP: 114-133/47-72mmHg,HR: 95-107次/分SPO   2   : 95%-100%   纠正电解质紊乱，防止心律失常   1g葡萄糖酸钙缓慢静推   限制性补液 总入量:200ml   监测尿量400ml  

术后管理及转归

病例二讨论问题

1.该类患者全身麻醉与椎管内麻醉的利与弊？如何选择？

2.围产期心衰患者手术时机如何把握？

3.缩宫素与卡贝缩宫素对心功能的影响？

4.该类患者麻醉管理要点有哪些？

王晟教授

首都医科大学

附属北京安贞医院

患者在不合并肺动脉高压的情况下，不应选择全身麻醉，如果合并心衰，在患者血流动力学不稳定的情况下，全身麻醉对血流动力学的可控性优于椎管内麻醉。对于线上麻醉同道提出的问题:妊娠晚期发生急性心衰时，应该先就诊心衰，还是先行剖宫产终止，在这种情况下有无最佳的麻醉方式？如果患者在妊娠晚期发生急性心衰，首先要确定患者心衰的病因，假如患者心衰会危及生命，可以采用心脑外科手术同期实施剖宫产术，对母胎的安全性达到最佳可控的一面。院内目前已做完超60例妊娠期的心脏外科手术，在近期会发布研究成果，制定妊娠期合并心脏病实施同期外科手术的临床经验并分享给各位同道。

陈维教授

同济大学附属

上海市第四人民医院

围产期心衰患者手术时机如何把握，按照国家共识，医院首先要考虑产妇，在心衰加重时期，可以按照胎儿的发育程度进行取舍，患者属于围产期的心衰不是围产期的心肌病，因此在药物的使用中需要注意。以及患者体重和尿量的关联性比较，在心衰的治疗中非常重要。

孙晓彤教授

甘肃省人民医院

在临床上遇到这类问题时，原则是先纠正心衰，然后剖宫产，但在产科医生临床过程中会纠正心衰的同时积极的终止妊娠，面对这类患者，如果一定要使用缩宫素，也应缓慢静脉滴注。

任冬青教授

甘肃省人民医院

如果患者在处于急性心衰时接受手术治疗，在麻醉管理中需要注意哪些问题？

陈国忠教授

同济大学附属

上海第四人民医院

面对患者的情况，麻醉医生要避免使用心肌抑制药物，在给予镇静药物时需要适量，医生需要想办法减轻患者心脏的负荷，要细心呵护每一个细节，选择合适的麻醉方式，防止患者应急，注意维护患者的心率。

任冬青教授

甘肃省人民医院

面对病例2的患者，王教授团队会采取何种方式让患者度过两个风险期？

王晟教授

首都医科大学

附属北京安贞医院

首先，团队医生会对患者进行详细的评估，确定患者心功能的状态，是否可以考虑使用外科手术进行治疗，在保护产妇和胎儿进行终止妊娠的同期进行心脏外科手术，来确保母胎的安全。其次，确定治疗方案后，重要的是母体的心功能维护和血流动力学的稳定，这是麻醉管理的首要目标。

任冬青教授

甘肃省人民医院

西地兰是麻醉医生常用的治疗心衰的药物，在西地兰的使用方面，请陈主任给出建议。

陈维教授

同济大学附属

上海市第四人民医院

西地兰的使用在心内科治疗心衰方面，目前是非常重要的手段，主要用于心率较快，尤其是合并房颤的患者，麻醉医生也是可以为患者使用的，需要考虑患者有无预激综合征，是否在心肌梗死的急性期。

#04 、大会总结

陈国忠教授：再次感谢各位教授和线上麻醉同道的参与，病例1《一例陈旧性肺栓塞合并新冠肺炎患者的特重型颅脑外伤手术的麻醉》在麻醉的实施上较为成功，但患者的病情较危重，很多应该做的措施未落实到位，为医院以及各位麻醉同道留下了思考和提升的空间。病例2《围生期心肌病患者急诊剖宫产的麻醉管理》通过MDT讨论制定方案在产妇与胎儿的保护上取得了成功，从不同的专业角度为麻醉同道提供了宝贵的经验。成长是不断积累经验和坚持学习取得的结果，感谢各位麻醉同道相聚线上参与学习，感谢各位专家、迈瑞医疗以及“舒医汇&古麻今醉”平台的支持。

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