儿童肾和输尿管结石的病因与诊治

泌尿系结石病是成人的常见问题，估计终生发生结石的风险为 10%-20%，年发病率接近 1%。相反，在儿童中，尽管发病率似乎在增加，但尿路结石是一种罕见的问题，估计发病率约为每 5，36 名儿童 100 至 000 例。因此，罕见疾病的典型并发症，如诊断延迟、缺乏意识和专业知识，以及难以获得特定治疗，也会影响结石病患儿。事实上，由于结石病是成人的常见问题，因此通常首先要求成年医生管理受影响的儿童。然而，小儿尿石症有独特的方面，成人中常见的治疗方法不一定能转移到儿童身上。本文将总结小儿结石病的流行病学、病因、表现、检查和治疗;我们强调了将其管理与成人管理区分开来的那些方面，并提出了对小儿结石病采取专门的多学科方法的理由。

原则上，泌尿道结石的形成是一个简单的物理化学过程;核心是尿液中溶质的过饱和度，因此其浓度超过其溶解度，溶质成为沉淀物。当然，有许多因素促成了这一过程，包括哪种溶质升高以及为什么升高。这些问题对于了解结石形成至关重要，因此为后续管理提供信息。在成人中，泌尿系结石病与环境因素密切相关，例如饮食习惯和肥胖。1,2 例如，大量摄入动物蛋白会增加肾酸负荷，从而促进具有pH依赖性溶解度的溶质（如尿酸盐）的沉淀。3 相比之下，患有肾结石的儿童体重往往低于平均水平，并且诱发尿路感染的潜在孟德尔病因或解剖异常的比例要高得多。四,5 但即使没有潜在的解剖学或遗传异常，儿童结石的复发风险也很高（在第一次发作后 50 年内高达 3%6,7）许多人具有易感代谢危险因素，例如高钙尿症。因此，综合评估至关重要，并且已被证明可以大大降低复发风险。6 预防未来的结石发作不仅对避免结石病的急性并发症很重要，而且因为复发性肾结石与慢性肾脏病的风险增加有关。8

尽管如此，儿童和成人结石病之间还有更多差异，如下所示：成年人经常将结石发作描述为他们一生中最痛苦的经历之一;在年幼的儿童中，不到三分之一的疼痛可能作为首发症状，许多是偶然诊断的。 儿科患者也更有可能出现潜在的泌尿道解剖异常，容易形成结石。事实上，在我们的队列20 中，近 4% 的病例发现了易感先天性异常;这可能需要进一步的检查和管理，以及在确定去除结石的策略时加以考虑。虽然原则上去除结石的选择与成人相同，但儿童的反应可能会有所不同，需要特定的专业知识和适应。

小儿尿石症的经济负担很大;美国的一项研究估计，用于诊断和管理小儿尿石症的最低年费用为 375.12 亿美元。在本综述中，我们讨论了小儿尿石症的流行病学、病因、表现、调查和治疗，强调了在专业中心采取多学科方法照顾受影响儿童的具体挑战和重要性。

流行病学

泌尿系结石病是成人的常见问题，估计发生结石的终生风险为 10%-20%，年发病率约为 0.9%。13， 14， 15 相比之下，这是儿童中罕见的问题，估计发病率约为每 5，36 名儿童 100 至 000 例，并且在过去 10 至 20 年中似乎稳步上升。 其原因尚不清楚。在成人中，结石病的患病率与富裕社会的典型生活方式因素相关，例如肥胖和蛋白质和盐摄入量增加。19,20 这可能部分也适用于小儿结石病，因为发病率增加主要是由主要含钙结石的青少年引起的。11,21然而，有趣的是，根据我们自己的经验，患有肾结石的儿童体重往往低于平均水平，反对肥胖是这种疾病的主要驱动因素，至少在年幼的儿童中是这样。4 在某种程度上，它也可能反映了成像技术的进步，特别是在超声技术方面，因为转诊到我们结石服务的很大一部分涉及没有出现急性结石发作的儿童，而是偶然注意到超声检查肾脏中有回声“斑点”。

儿童结石病和成人结石病之间还有进一步的流行病学差异。虽然尿石症历来在成人中男性占主导地位（2-3倍），但儿童的性别分布更为均匀。四,22,23 最近的研究表明，成人的性别分布越来越平衡，15 而女孩似乎在小儿结石病中占多数。24， 25， 26 值得注意的是，青春期女性的发病率最高，这些数据可能部分反映了肥胖患病率的增加，因为体重似乎使女性患结石病的风险高于男性。19,27 除肥胖外，导致成人结石风险的其他可改变的风险因素包括饮食和摄入含糖饮料。28 据推测，这些相同的风险因素在青少年中也变得越来越重要。

然而，在年幼的儿童中，潜在的解剖学或孟德尔病因的比例要高得多。四,5 最近的研究表明，在大约 5% 的肾结石患儿中，可以识别出潜在的致病变异，如果同时评估肾钙质沉着症，这一比例会增加 15%。29,30因此，青春期前儿童存在肾结石，或识别特定异常（见表1），提示潜在遗传性疾病，应始终考虑进行基因检测。

病因学

大多数肾结石患儿都有可识别的危险因素。四,5在我们自己的队列中，三分之一的人发现了代谢易感性;在大约20%的患者中，结石病与尿路感染有关。四

尿素分裂微生物（如变形杆菌）的尿路感染可导致尿液中铵含量增加，进而增加尿液 pH 值，从而导致磷酸铵镁（鸟粪石）过饱和。感染性结石通常出现在学龄前，尤其是男孩，可能反映了先天性泌尿道异常，损害了尿引流并易发生感染。在极少数情况下，结石可导致慢性感染，最终导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎（图1）和肾功能丧失，强调识别和治疗这些结石的重要性。但即使在最初不是由感染引起的结石中，细菌也可能通过减少尿柠檬酸盐和形成与肾小管上皮结合的结晶细菌聚集体来促进结石的形成和生长，从而促进炎症和基质蛋白的沉积。31

图1继发于尿路感染和尿石症的肾黄色肉芽肿。外表面已被病理科上墨。

人们也越来越意识到微生物组对尿路结石风险的影响，一些细菌具有保护作用，例如代谢草酸盐的产草酸草酸杆菌，而其他物种（例如普雷沃氏菌）则与结石风险增加有关。32,33

高钙尿症是儿童泌尿系结石病相关的最常见的生化异常，见于约一半的代谢易感儿童。4 在大多数儿童中，高钙尿症与高钙血症或膳食钙摄入量无关。事实上，与成人一样，减少膳食钙摄入量可能会使结石风险恶化，因为草酸盐和磷酸盐的吸收随之增加。34 早产是一个危险因素，可能反映了袢利尿剂治疗和/或产后代谢性酸中毒发作。35 由于骨吸收，不动是高钙尿症的另一个危险因素。36 一些癫痫发作疗法易患高钙尿症和结石;碳酸酐酶抑制剂如托吡酯和生酮饮食都会引起酸中毒，导致钙从骨和尿液酸化中吸收。37 在一项包括 2795 名生酮饮食患者的荟萃分析中，结石病的发病率约为 6%。38 有趣的是，大多数（∼50%）结石由尿酸组成，而不是大约40%的含钙结石，其余的结石混合在一起，可能反映了尿酸沉淀的关键危险因素尿pH值低。

特定的遗传性疾病很少见，但却是儿童泌尿系结石病的重要原因。39 这些疾病包括以高钙尿症、高草酸尿症、胱氨酸尿症和高尿酸尿症（表1).

在我们自己的队列中，大约三分之一的儿童有明确的代谢异常，其中高草酸尿症约占20%。其中约一半患有原发性高草酸尿症（1型、2型或3型）。4其余的可能患有继发性高草酸尿症，这是由于肠内草酸盐吸收增加引起的，要么是由于饮食因素，如过量草酸盐或钙摄入量减少，要么是因为脂肪吸收不良。钙充当“草酸盐粘合剂”，类似于其在慢性肾脏病中的磷酸盐结合;钙与肠道中的草酸盐结合，从而导致沉淀，从而阻止肠道吸收。40这也解释了由于脂肪吸收不良引起的高草酸尿症，例如先天性肠病，短肠综合征或囊性纤维化;增加肠道脂肪酸与钙的复合物，较少的钙可用于结合草酸盐，从而增强肠道对草酸盐的吸收。41

胱氨酸尿症是一种常染色体隐性遗传疾病，约占我们队列中儿童尿路结石的 7%。4 它影响近端小管中的二元氨基酸重吸收，导致胱氨酸结晶和尿液收集系统或膀胱结石形成。42

尿酸盐结石在儿童中罕见（约1%−2%），应考虑遗传性尿酸盐代谢和转运障碍（表1).21,43

嘌呤代谢紊乱是儿童肾结石的罕见病因，通常在肾结石或碎片的生化分析后诊断出来。例子包括腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症，其易发生 2，8-二羟基腺嘌呤结石，以及黄嘌呤尿症，其中黄嘌呤结石由尿酸盐代谢受损引起。39,44

诊断

临床表现 

尤其是患有结石病的幼儿的临床表现可能与成人不同。虽然成人和年龄较大的儿童通常表现为严重的发作性胁腹痛，但 45 年幼的儿童通常无症状或只有非特异性症状，例如易激惹、喂养不良和不断哭闹。46 因此，诊断很容易被漏诊，特别是在非语言儿童中，他们因此可能出现结石并发症，如尿路梗阻和感染，甚至危及生命的败血症。血尿是所有年龄组的常见症状。11

影像学

成像对于尿路结石诊断、潜在相关并发症（如梗阻和潜在潜在解剖异常）至关重要。

计算机体层成像 （CT） 是诊断成人肾结石的首选方法，但辐射剂量使其不利于儿童常规使用。儿科组织对辐射的影响更敏感，因此潜在癌症发展的风险更高。47

超声波

超声通常是儿童疑似结石病的首选影像学检查方法（示例如图2A–d）。根据操作人员的技能，它检测肾脏内结石的灵敏度高达 80%，并且可以快速提供有关相关梗阻的信息。48,49 然而，由于身体其他部位的阻塞，输尿管中部和远端的结石难以看到，对于体重指数增加的患者，超声检查可能具有挑战性。

图2小儿结石病影像学检查示例。（a） 尿路超声检查。注意输尿管近端的回声焦点（箭头），显示后声阴影，提示结石。（b）相同的患者，但现在应用了彩色多普勒。请注意“闪烁”伪影（箭头），这是反射对象后面交替颜色的焦点。（c） 原发性高草酸尿症患者的右肾超声检查。注意致密髓质肾钙质沉着症（箭头），有些有声影，与结石形成一致。（d） 右肾超声检查，鹿角结石（箭头）占据肾盂和上极肾盏系统。（e） 在计算机断层扫描中看到的左盆输尿管交界处的大结石（箭头）的例子。（f） 与 （e） 中相同的患者的二巯基琥珀酸成像显示左上极和下极相关的局灶性瘢痕形成。

CT 

如果超声不能提供明确的结果，则可以对儿童使用非增强（非增强）CT。为了减少辐射剂量，根据年龄或患者体重使用专门的儿科CT参数。

CT是唯一可以测量结石密度的方法，从而可以深入了解结石的成分。虽然输尿管上部结石通常可见良好（图2E），膀胱输卵管交界处的结石可能难以明确识别，尤其是在腹内脂肪较少的患者中。与超声一样，右旋糖酐/透明质酸共聚物（除流，调色板生命科学[www.deflux.com]）注射可以模拟CT上的结石。

磁共振成像 

磁共振成像

很少用于尿路结石的诊断，在一项研究中，其敏感性仅为 19%。50 然而，磁共振成像很好地证明了肾积水，磁共振成像可以提供有关潜在潜在解剖异常和邻近腹部器官的信息，以支持手术计划。

核医学

核医学，尤其是二巯基琥珀酸扫描，可通过提供功能信息（图2f).51 如果患有大复合结石的肾脏表现出非常差的功能，可以考虑手术切除。

当与低剂量 CT 结合使用时，二巯基琥珀酸研究可以确定结石上是否有功能性肾组织，以优化经皮肾镜取石术 （PCNL） 的通路。

代谢检查

结石材料的生化分析（如果有）可以诊断，应始终进行。例如，磷酸镁铵结石最常具有感染性，胱氨酸结石可诊断胱氨酸尿症，2，8 二羟基腺嘌呤结石可诊断腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症，但一项病例系列研究常见 2，8 二羟基腺嘌呤结石的错误诊断。52 同样，黄嘌呤结石也可能被误诊为尿酸盐。53 因此，结石分析可能并不总是具有诊断意义的，例如，草酸钙和磷酸钙结石的混合分析也不一定是诊断性的，而且并不总是可用的。54 尿液的生化评估可能有帮助，如果可行，最好进行 24 小时尿液收集，或者在尚未尿样的儿童中发现尿液样本。24 小时尿液收集可以量化尿量，这显然反映了液体摄入量。此外，与尿肌酐的比率可能会误导肌肉质量异常的儿童，因此肌酐排泄改变。55 然而，许多儿童未能提供24小时尿液收集，即使他们这样做，他们似乎也经常不准确，从肌酐排泄量来判断。56 重要的是，尿液检查可以具有诊断意义，例如胱氨酸尿症的双碱性尿氨基酸升高，或对近端小管疾病（如Dent病）的低分子量蛋白升高。推荐的分析物列表见表2.此外，一些作者建议在尿液收集中加入氨、硫酸盐和尿素，以更好地评估患者的代谢和饮食状态。57 分析物的推导，例如尿钙与柠檬酸盐的比率，可能比单独的单个值更具信息量。58

表2尿石症患者初始检查的推荐血液和尿液检查清单

LMWP，低分子量蛋白，如视黄醇结合蛋白或β-1微球蛋白;PTH，甲状旁腺激素。

如果在怀疑潜在的遗传性疾病，可以在初次抽血时获取 DNA 样本，以尽量减少进一步放血的需要。

检查清单可以单独调整，例如，如果结石分析已经可用。

图中列出了结石病患者初始病情检查中推荐的血液和尿液检查。

一个如果怀疑腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏或黄嘌呤尿，例如由于家族史，则推荐使用。

尿液显微镜检查，特别是寻找晶体，也可以提供重要的诊断线索。应进行血液检查以评估血浆电解质、酸碱状态、骨化学和甲状旁腺激素水平，同时考虑到肾小管疾病或其他原因引起的酸中毒。如果从生化结果中可以看出，也可以在同一抽血时提取DNA，以进行随后的遗传分析。

基因调查

如果代谢检查提示特定遗传性疾病，例如原发性高草酸尿症、远端肾小管性酸中毒或胱氨酸尿症，应考虑进行基因检测。即使对于非特异性表型，例如肾钙质沉着症，基因检测也可能在相当少数患者中确定特异性诊断，尤其是在发病年龄较小的情况下。29 在某些情况下，这可能直接影响管理。例如，可能需要基因诊断才能获得特定治疗的资格，例如草酸盐生产的新型抑制剂。59 此外，它使高危亲属能够进行级联筛查，并有可能在明显症状出现之前提供预防性治疗。60 与儿童结石病相关的遗传性疾病清单见表1.

治疗

急性内科治疗

对于出现急性疼痛的患者，建议使用非甾体抗炎药镇痛。在成人中使用非甾体抗炎药治疗肾绞痛已被证明比阿片类药物更有效，副作用更少。成人中以α阻滞剂（例如坦索罗辛或多沙唑嗪）形式进行的药物驱逐治疗，以扩张输尿管和输尿管连接处和水合作用，以增加自发结石排出的机会，61,63 而且有新证据表明，它在儿童中同样成功。64 如果存在恶心和呕吐，止吐药可能会有所帮助。

手术治疗

一般注意事项 

手术干预的决定必须根据个体情况做出，并应考虑结石大小、个体患者既往结石排出的潜在经验，当然还有肾功能丧失的风险，例如，孤立肾患者的输尿管梗阻。在一项针对成人的研究中，大约 90% 的结石 <5 毫米是自发排出的，但由于它们的解剖结构较小，这可能在年幼的儿童中更少。65 事实上，来自青春期前儿童的数据表明，<3毫米至4毫米的结石大小预示着自然流出的可能性很高。然而，在一项研究中，结石<5 mm的自发通过率很高，并且在所有年龄组中都相似。特别是对于那些出现结石并发症的患者，第一步是通过治疗潜在的并发感染来稳定孩子，并通过放置JJ支架或肾造瘘术缓解梗阻。

手术的目标是以最有效但侵入性最小的方式清除结石，并且重复手术和并发症的风险最小。特别是考虑到儿童结石的复发性，微创手术已经取代了开放手术。虽然关于基于结石大小和位置的结石治疗的国际指南70可以帮助决策，但在实践中，以下因素也很重要：儿童的体型、解剖结构、合并症;石头的复杂性和成分以及大小和位置;尿路内结石位置的多样性;结石引起的症状或并发症;以前的干预措施以及管理特定儿童潜在并发症的能力;治疗团队的经验;以及专用设备的可用性。结石清除效率很重要，因为手术时间延长与术后脓毒症有关;因此，熟悉程序和相关风险的团队对于为每个孩子做出真正明智的选择至关重要。手术的目的是将结石破碎成足够小的碎片，随后在尿液中清除，或者去除结石及其所有碎片。对于前者，必须认识到，就像患有尿石症的非语言儿童在诊断时似乎没有症状一样，结石碎片（“Steinstrasse”）引起的输尿管梗阻可以悄无声息地发生，但有输尿管损伤和肾脏丢失的风险。建议在输尿管未置入支架的任何碎裂手术后 10 至 14 天内进行筛查超声以积极寻找这种并发症。值得注意的是，“微不足道的残余碎片”一词在儿童中用词不当，因为三分之一将在1至4年内重新生长，促使进一步干预。

一般而言，在尿石症干预之前对尿液进行消毒可降低术后脓毒症的风险，诱导麻醉时给予抗生素（广谱或基于培养物生长的微生物的敏感性）也可降低。

一旦决定进行手术干预，有几种选择。

体外冲击波碎石术 （ESWL）

作为一种非侵入性治疗，ESWL 是合适结石患者的首选治疗方法。75 ESWL 适用于最大 20 mm 的单个肾盂结石（ESWL 对 <10 mm 结石、下极结石 10 mm 和近端输尿管结石特别有效）。76 与成人相比，结石从儿童较低的极点位置以及任何其他肾脏位置清除。34,77,78 胱氨酸结石、草酸钙一水合物和磷酸钙二水合物对 ESWL 的反应较差，CT.600 上密度为 >1000 至 79 Hounsfield 单位的结石也是如此,80 根据我们的经验，ESWL 清除结石的可能性较小，但与结石的年龄、结石位置、结石的单侧性或双侧性或患者的活动状态无关。

1980年代由ESWL治疗的第一批患者被放置在水浴中，并使用电火花产生冲击波。今天，冲击波脉冲是由压电晶体或电磁隔膜的快速振动引起的。外部抛物面盘将冲击波聚焦成锥体，并传递到石头上（“耦合”）。在线超声引导和荧光透视引导的靶向系统可以实时监测有效性（图3).大多数成人在简单镇痛下耐受 ESWL。然而，由于儿童从皮肤到肾结石的深度要浅得多，因此用于耦合的皮肤面积明显较小（通常为硬币大小），使其非常疼痛。这和需要静卧 30 到 45 分钟意味着大多数儿童受益于全身麻醉或 ESWL 镇静。最近的荟萃分析的成功率为 85%-90%，但可能需要重复操作。76,82 建议外科医生和碎石放射技师密切合作以获得最佳效果。通过积极的围手术期补液帮助清除碎片，以获得良好的利尿以及移除任何先前放置的输尿管支架。

图3 在Piezolith碎石机上接受全身麻醉下体外冲击波碎石术的儿童：在线超声可以实时监测有效性和并发症（从81修改）。箭头表示带有在线超声波的冲击波发生器。

一过性血尿 （8%）、疼痛 （3%） 和瘀点的副作用很常见。83 在婴儿中，通过在ESWL垫和患者胸部之间放置一张纸，可以防止冲击波传递到胸部，诱发肺出血和咯血。包膜下血肿和危及生命的脓毒症罕见。结石碎片引起的输尿管梗阻发生率约为 5%。76,83 关于ESWL对未成熟器官的潜在影响的担忧已通过一项长达10多年的长期随访研究得到解决，该研究显示对肾脏生长或高血压和糖尿病的发病率没有影响。

输尿管镜

检查是远端输尿管结石

的一线治疗，输尿管镜检查在儿童近端输尿管结石中也很受欢迎。85 初次治疗时可达到约90%的无结石率。86并发症发生率始终为<10%，主要是低级别和自限性，尽管手术时间延长仍然是并发症的独立预测指标。

钬-YAG激光能量是结石碎裂的首选方式，因为探针尺寸小，允许它们通过最小的输尿管镜，并且结石反冲的风险最小。87 在没有输尿管或膀胱输尿管交界处水肿的情况下，可以用篮子在直视下清除结石碎片并送去结石分析。用于分析的结石碎片必须足够小，以便轻松通过膀胱-输尿管交界处，因为大碎片有篮子抽出输尿管撕脱的风险。非常小的石头碎片或石粉可能会自发通过。

逆行肾内手术

小型柔性输尿管镜的出现使逆行进入盆腔系统成为可能，尽管在最大偏转时，石篮和激光光纤不能总是展开，因此在逆行内镜干预中可能无法进入最低萼部的结石。据报道，>90% 的病例成功清除结石。81 需要置入术和/或后置入术意味着大多数接受逆行肾内手术的儿童需要>1全身麻醉剂。88 肾内逆行手术后“遗忘”的支架可能导致严重结痂、复发性结石形成和尿路感染（图4），有丧失肾功能的风险。89 对于有尿石症病史的患者，应在放置支架后 4 至 6 周内移除支架，以避免这种并发症。

图4结壳支架的图像。

二巯基琥珀酸-SPECT 显示“拉伸”肾脏左侧功能降低，盆腔输尿管连接处梗阻肾盂成形术后“被遗忘”的 JJ 支架严重结痂。拔除术需要结合体外冲击波碎石术、膀胱输尿管镜检查和经皮肾镜取石术。SPECT，单光子发射计算机断层扫描。

PCNL

PCNL于1976年首次被描述。90 大约10年后，报告了第一个儿科队列（学龄期）。91 在PCNL中，建立了靠近结石的肾脏经皮道，通过该通道可以插入各种器械（例如，碎石体，激光或抓石钳）以进行结石破碎和/或去除（图5).PCNL已被证明对学龄前儿童也有效，年龄或体重不再是限制。92 今天，PCNL 是鹿角结石、肾结石 >20 mm、下极结石 >10 mm、胱氨酸或鸟粪石的一线治疗方式。93 如果PCNL后有残留结石，可以通过ESWL，“第二眼”PCNL和/或输尿管肾镜检查进行治疗。92,94， 95， 96 据报道，>90% 的病例成功清除结石。82 建立初始放射道的介入放射科医生与进行截石术的泌尿科医生之间的密切合作是成功清除和避免并发症的关键。这在解剖结构扭曲的儿童中尤其重要，例如严重的脊柱侧弯，需要事先仔细计划经皮通路。使用PCNL的主要问题是束和器械大小对肾脏的潜在影响。然而，在 72.30 至 1 岁儿童中使用高达 0FR（直径 75 厘米）的 16 个 PCNL 系列中，术后二巯基琥珀酸成像未见疤痕，表明功能性肾组织没有实质性损失。94 今天，趋势是缩小区域尺寸;然而，这确实会影响可以通过操作望远镜部署的操作仪器，从而影响结石清除和操作时间。97 鉴于ESWL即使在儿童中对下极结石也有效，在成人中越来越多地使用超小型PCNL，特别是对于下极结石，在儿科实践中没有达到同样程度的普及。

图5经皮肾镜取石术提取胱氨酸结石。通过经皮进入盆腔系统的肾镜检查视图：已使用抓石钳取出结石，结石具有胱氨酸结石的典型外观。

预防策略

水化

无论病因如何，增加尿水排泄都会降低所有溶质的浓度，从而降低过饱和和结石形成的风险。液体摄入量为 >1.5 升/天/米2建议使用体表面积，一些患者可能会从更高的摄入量中受益。39,98 应全程（包括夜间）保持液体摄入，以避免尿浓度升高。不幸的是，尽管表面上很简单，但坚持这种治疗具有挑战性;让患者在不渴的时候喝水是很困难的。99 根据我们自己未发表的患者提供 24 小时尿液进行代谢分析的经验，体积通常远低于 1.5 l/d/m 的目标2，即使患者可能更可能记得在收集期间摄入大量液体。使用精氨酸加压素受体2受体阻滞剂（“vaptan”）强制水化可能有助于降低尿浓度，但只有关于这些药物在结石病中使用的有限数据可用。100

碱化 尿液

碱化通常用于降低尿酸、胱氨酸和草酸钙过饱和的风险。尿酸的pKa约为5.3，因此尿液pH值<5.5显着增加尿酸结晶的风险。尿液pH值在草酸钙沉淀中的作用很复杂，但补碱会降低柠檬酸盐的重吸收，柠檬酸盐是钙晶体形成的主要抑制剂。因此，补充碱性还可以降低草酸钙沉淀的风险。

胱氨酸溶解度在 pH 7 以下较差，在一项回顾性研究中，维持尿液 pH 值 >7.5 与尿液中胱氨酸晶体检测风险最低相关。然而，目前尚不清楚尿液中晶体的可视化与结石形成的关系如何。此外，在同一项研究中，他们发现碱性尿液pH值下磷酸盐沉淀的频率增加，因为磷酸盐沉淀也依赖于pH值，随着尿液pH值的升高而增加。因此，在每种情况下，防止一种形式的结晶的益处需要与磷酸钙结石形成的风险相平衡。例如，对于尿酸结石患者，将尿液 pH 值维持在 6 左右可能足以防止进一步的尿酸结石，而不会显著增加磷酸钙结石的风险。相反，对于胱氨酸尿症和复发性胱氨酸结石患者，目标尿 pH 值为 ≥7.5 可能是合理的，因为降低胱氨酸结石复发风险的益处可能大于磷酸钙结石形成的风险。

尿液碱化可以通过不同的方式实现，包括饮食调整（减少动物蛋白摄入量）和补碱。104 虽然碱的类型在提高尿液pH值方面应该没有区别，但理论上担心含钠碱盐可能导致尿钙排泄增加，因此大多数临床医生使用钾碱盐，通常是柠檬酸钾。如果柠檬水用于柠檬酸盐供应，儿童对这种治疗的接受程度可能会提高，但临床试验的结果各不相同。106,107 造成这种情况的一个原因可能是柠檬汁的低pH值，因此柠檬酸盐主要以柠檬酸的形式存在，因此提供很少的碱负荷，如果有的话。治疗泌尿系结石病常用药物（包括柠檬酸盐）的清单见表3.除非使用缓释制剂，否则应尽可能在一天中分配剂量。大剂量、不频繁的剂量可能导致尿液pH值飙升，从而增加磷酸盐沉淀的风险，当药物消失时，尿液可能会再次变成酸性。在我们自己的实践中，我们通常使用液体柠檬酸盐配方，并鼓励孩子们将每日剂量添加到他们的饮水瓶中，这样他们每喝一口水就有少量。

表3治疗泌尿系结石病常用药物清单

给出的是治疗泌尿系结石疾病常用的药物清单，以及适应症、剂量和频率。剂量信息来自英国国家儿童处方集（https://bnfc.nice.org.uk），噻丙氨酸和坦索罗辛除外，其剂量来源于文献。93,108 静脉注射，静脉注射。一项研究提倡对开始生酮饮食的儿童预防性使用枸橼酸盐 （2 mEq/kg/d），并与肾结石发病率从 10.6% 降低到 0.9% 相关。

减少尿钙排泄

对于高钙尿症和/或含钙结石患者，药物治疗通常旨在减少尿钙排泄。第一项措施通常是饮食调整，即限制钠的摄入量。在近端小管中，钙被动地跟随钠重吸收。因此，过量的钠摄入量会减少近端钠，从而也会减少钙的重吸收。110,111 相反，钠摄入量减少会导致近端钠增加，因此也增加了钙的摄取。不幸的是，根据我们自己未发表的经验，当通过24小时尿钠排泄进行评估时，坚持低钠饮食具有挑战性，特别是对于青少年，即使患者在尿液收集期间可能更有可能记住饮食建议。虽然钠排泄会发生变化，但 24 小时尿液仍能合理接近钠摄入量。对于那些尽管有饮食建议但仍持续存在高钙尿症的患者，噻嗪类药物治疗可以帮助减少尿钙。其机制被认为是由于噻嗪类药物诱导的低血容量，近端钠（因此是钙）重吸收增强。

尿酸结石的治疗 

儿童大多数尿酸结石是由于尿酸盐产生过多的代谢紊乱引起的，建议使用别嘌呤醇等降尿酸药物来降低血液中尿酸的浓度，从而降低尿液中的尿酸浓度，此外，还用于水合作用和尿液碱化的一般治疗。114同样，拉布立酶可显著降低尿酸水平，但除了一些病例报告外，没有关于该药物在结石病中长期使用的良好数据。

胱氨酸尿症的治疗

胱氨酸尿症的主要治疗方法是补液和尿液碱化，详见上文。此外，有数据表明，钠摄入量减少与胱氨酸排泄减少有关，因此，建议减少钠摄入量。116,117 然而，继续复发结石发作的患者可能受益于胱氨酸结合药物，如硫普罗宁或D-青霉胺。这些是硫醇化合物，有助于胱氨酸裂解成半胱氨酸以形成混合二硫化物，其溶解度比胱氨酸好得多。108,118 不幸的是，这两种药物都有严重的副作用，包括蛋白尿，甚至肾病综合征，以及血小板减少症和中性粒细胞减少症。因此，建议定期监测。卡托普利是另一种用于胱氨酸尿症的硫醇化合物，但数据相互矛盾119,120和足够的剂量可能受到其降血压作用的限制。

特异性新疗法 

迄今为止，针对原发性高草酸尿症的新型小干扰RNA治疗在临床试验中显示出有希望的结果，其中一种原发性高草酸尿症1型治疗药物Lumasiran最近获得了许可。Lumasiran 是一种通过皮下注射给药的小干扰 RNA 药物，可降解乙醇酸氧化酶的信使 RNA，从而将肝草酸过量产生和尿草酸水平降低 65%。121 Nedosiran是另一种针对肝乳酸脱氢酶的小干扰RNA治疗，目前正在临床试验中评估用于治疗儿童原发性高草酸尿症1型和2型。口服乙醇酸氧化酶抑制剂也正在评估中。122这些药物可能使严重原发性高草酸尿症患儿的肝移植过时。

结论

泌尿系结石病在儿童中很少见，因此只有少数中心具有治疗经验和专业知识。手术治疗需要专门的设备以适应儿科解剖结构。大多数结石病患儿可发现潜在危险因素，必须进行全面病情检查，以促进特异性治疗，以最大限度地降低结石复发风险。

Smeulders N, Cho A, Alshaiban A, Read K, Fagan A, Easty M, Minhas K, Barnacle A, Hayes W, Bockenhauer D. Shockwaves and the Rolling Stones: An Overview of Pediatric Stone Disease. Kidney Int Rep. 2022 Dec 2;8(2):215-228. doi: 10.1016/j.ekir.2022.11.017. PMID: 36815103; PMCID: PMC9939363.

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