与激光输尿管镜检查相比，早期第二次冲击波碎石术在治疗上输尿管结石中的价值

泌尿外科仪器最近的显着发展使得泌尿科医生难以决定治疗上尿路结石，包括上输尿管结石。经皮肾镜取石术 （PNL） 的优点是更高的无结石率 （SFR） 和更低的成本。这鼓励了微创技术的发展，如迷你PNL和超微型PNL;与更具侵入性的PNL技术相比，这些技术可提供相同的SFR，且并发症更少[1]。肾内逆行手术的使用范围从SWL失败后下肾盏结石的治疗扩大到2cm>更大、更复杂的结石[2]。SWL具有无创、低成本等优点;然而，SFR仍需改善，相关并发症发生率应降低[3]。最近，对于结石高达3cm、衰减大、肾盏低的患者，使用超慢全功率SWL方案，在不增加患者发病率的情况下获得了良好的结果[4]。这些结果鼓励我们将该SWL方案与激光输尿管镜（URS）治疗上输尿管结石的安全性和有效性进行比较。上输尿管结石的SWL每5日进行一次[6，48]。我们在第一次会话后72-<> 小时增加了一个额外的 SWL 会话。该方案的目的是改善结石破碎并促进结石沿输尿管通道（包括其中下部）通过。我们将该SWL方案与早期的第二次治疗与激光URS进行了比较。

患者和方法

方案获得了贝尼苏夫大学医学院医院伦理委员会的批准，并获得了每位患者的知情书面同意。2019 年 2019 月至 108 年 54 月对 1 名患者进行了一项前瞻性随机研究。患者平均分为SWL组和激光URS组，每组5例。纳入标准如下：不透射线的上输尿管结石，结石尺寸小于1000.11厘米，结石衰减值（SAV）≤30 Hounsfield单位（HU）。排除标准包括儿科患者、放射可透结石、双侧输尿管结石、凝血功能障碍、妊娠、皮肤结石距离 （SSD） > <> cm、体重指数 （BMI） > <> kg/m2，以及血清肌酐升高。对所有患者进行全血细胞计数、血清肌酐估计以及尿液培养和药敏分析。对所有患者进行了腹盆腔超声（美国）（根据胎儿泌尿外科学会使用的系统的肾积水程度）、肾-输尿管-膀胱 X 射线和不增强计算机断层扫描 （NCCT）。通过密封的信封系统确定程序类型，以在整个研究中实现相同大小的治疗组。

到达手术室后，对所有患者给予静脉镇痛（1mg / kg盐酸哌替啶）。在SWL组中，使用电液碎石机（EMD E-1000;焦深，13.5厘米;焦点区域，2.40和0.6厘米;和焦点压力，55-110 MPa）。会话在 3000 次冲击波/会话或检测到明显的结石碎裂时停止。SWL以40个冲击波/分钟的超慢速率进行。作为门诊手术，在前 6 次冲击波期间，功率从 20 到200 kV 进行。手术后，所有患者都被指示喝大量的液体并增加他们的活动。定期服用α受体阻滞剂和镇痛药。在第一次治疗后48-72小时进行随访的KUB X射线检查，如果没有发生结石碎裂或碎片≥4毫米，患者将接受第二次SWL治疗。在第二次会议后一周进行后续KUB和视觉模拟秤测量。如果需要，进行第三次治疗，如果结果仍然不令人满意，则进行URS治疗。

在URS组中，在麻醉诱导时给予预防性抗生素。患者被置于背侧截石位置。行尿道膀胱镜检查评估尿道和膀胱，并鉴定输尿管口。将开放式输尿管导管 （7Fr） 穿过导丝，并在透视引导下使用刚性 23Fr 膀胱镜（Karl Storz，德国图特林根）进行逆行肾盂造影。然后，使用6.5/8.5Fr半刚性输尿管镜（Karl Storz，德国图特林根）。如果需要，进行至14 Fr的输尿管逐渐扩张，然后引入12 Fr输尿管通路鞘。使用柔性输尿管镜（Flex-Xc Karl Storz，德国7.5Fr）。石头的崩解是使用30 W钬：YAG激光（LISA Sphinx Ho：YA Glaser）进行的，激光光纤为200-365μm，能量输出为0.8-1.5 J，频率为8-15 Hz。在手术过程中，能量输出根据石头硬度和碎石术的功效而改变。如果需要，在手术结束时插入JJ支架或输尿管导管，并在术后10天取出。URS组患者在手术后一周接受KUB、视觉模拟量表和US随访。

当在第一次和第二次SWL会议以及URS一周后不需要额外的程序来清除结石时，该程序被认为是成功的。在所有患者进行3个月的随访时进行尿路NCCT，以确定SFR。

统计分析

数据以平均±标准差（M ± SD）和百分比（适当时）表示。为了比较分类数据，卡方 （χ2） 进行了测试。学生t检验用于分析连续数值数据。P值<0.05被认为具有统计学意义。所有统计计算均使用适用于Microsoft Windows的社会科学统计包（SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国）版本19完成。

结果

该研究招募了49名患者。SWL组的平均年龄为12±51岁，URS组为13±1岁。两组的所有人口统计学参数均具有可比性（表2）。两组在结石侧、大小、肾积水程度、SAV和SSD方面无统计学意义差异（表0）。SWL组和URS组在辅助操作或程序失败方面没有观察到显着差异。SWL组的透视和手术时间显著高于URS组（p=001.83），URS组3.3%的患者需要JJ支架（表<>）。

在SWL组中，85%的患者在第一次疗程后不需要额外的手术来清除结石，第二次治疗后92.6%的患者成功清除结石。三名患者（5.5%）在第二次和第三次治疗后未出现结石碎裂，并转用URS治疗。一名患者患有下输尿管结石，需要第三次治疗才能完成手术。第三次会议后的整体无结石率为94.4%（表3）。URS组的SFR为96.2%。我们遇到了输尿管狭窄，导致一名患者无法通过输尿管通路鞘。在另一名患者中，结石迁移到难以接近的下花萼期间发生在柔性 URS 期间。JJ支架固定，并在两名患者中进行SWL。第一次SWL治疗后的成功率明显低于URS组（p= 0.047）。然而，第二次和第三次SWL治疗后的成功率与URS后的成功率没有显着差异（分别为p = 0.418和0.660）。第二次和第三次SWL会话之间没有显著的成功率差异（p = 0.427）。

除术后排尿症状和血尿外，两组术后并发症比较差异无统计学意义，URS组高于SWL组（p=0.001和0.012）（表4）。虽然两组术后疼痛发生率差异无统计学意义（p=0.852），但根据视觉模拟量表，SWL组疼痛强度高于URS组（p=0.001）。SWL作为门诊手术进行，而URS组的平均住院时间为28小时。

讨论

尽管软式 URS 在治疗上输尿管结石方面具有显著的安全性和有效性改善，但仍应考虑开发替代治疗方案。在这项研究中，我们研究了一种提高传统SWL安全性和有效性的方案。输尿管结石有输尿管梗阻、肾绞痛和肾功能不全的风险;因此，必须迅速缓解阻塞。可通过激光URS控制结石碎裂和逆行肾内手术治疗推回结石来消除梗阻[5]。SWL是去除障碍物的替代安全方法。

SWL的成功受到许多因素的影响，包括SAV、SSD和BMI [7，8]。在这项研究中，我们考虑了SSD≤11厘米，BMI≤30公斤/米的患者。2、< 级 3 级肾积水，SAV ≤ 1000 HU 作为有利标准。固态硬盘> 11 厘米，BMI > 30 千克/米2，SAV > 1000 HU 与 SWL 故障相关[7，8，9]。我们选择了结石大小<1.5的患者进行SWL。Kijvikai 等人和 Lam等人 [10， 11] 建议将大约 1 厘米的结石尺寸作为选择 URS 而不是 SWL 的截止点。相比之下，Lee等人和Aboutaleb等人[12，13]包括结石尺寸超过1.5厘米的患者。在猪模型[120]和人体研究中，将SWL的速率从30次/分钟减慢至14次冲击波可显著改善结石碎裂，从而获得更好的安全性，对肾脏脉管系统具有保护作用，减少实质出血[15]。最近，另一项超慢全功率SWL方案被发现与标准较差的患者SFR改善（76%）有关，例如SAV结石高（>1000HU）、大结石达3cm和下肾盏结石[4]。我们假设使用该方案（包括超慢速高功率SWL和早期第二次疗程（48-72小时内））以有利的标准治疗上输尿管结石，将使用更少的疗程显着增加SFR。此外，我们假设功效与激光URS相当，而不会影响安全性。我们发现，85%的患者在第一次治疗后获得了SFR，并在第二次治疗后改善到92.6%的总体成功率。SWL组和URS组第二次治疗后的成功率之间没有显著差异（96.2%，p = 0.418）。目前研究的结果与Joseph等人相当，后者报道HU值为86-500的患者的SFR为1000%[16]。此外，我们的结果优于Turan等人的结果，后者报告SWL患者的SFR约为70%，递送率为每分钟90个脉冲，并且采用渐进程序[5]。

在我们的研究中，第二次和第三次SWL疗程与激光URS之间没有发现显着的成功率差异（分别为p = 0.418和0.660）。SWL组中在第二次治疗期间未出现输尿管结石碎裂的1例患者在第三次治疗后显示出相同的结果。这些结果支持在发生 SWL 失败（<> 周）时快速做出决策，并有助于患者咨询以改变治疗方式。这种快速决策可以减少治疗次数，缩短治疗时间，并降低激光URS的成本。

US在第一次和第二次治疗后显示无肾周或包膜下血肿。此外，未发现肾周积液或实质病变，证实了早期增加第二次治疗的安全性。这与欧洲泌尿外科协会指南和Turan等人的建议一致，后者建议可在1天内进行第二次治疗[5，6]。

SWL患者不需要区域或全身麻醉，不需要住院，下尿路症状较少（由URS组的JJ支架引起）（p = 0.001）。或者，SWL组视觉模拟量表的平均值明显高于URS组（p = 0.001），后者伴随着更多的镇痛药用于控制疼痛，更多的辐射暴露（p = 0.001），以及14名患者（8.45%的患者）需要第二次治疗。在URS组中，需要第二次SWL治疗的患者数量低于返回JJ支架移除的患者数量（83例，3.0%）。SWL或URS失败后的辅助操作在组间相当（p = 640.5）。SWL组第一次和第二次疗程之间的短暂时间缩短了镇痛需求的持续时间，并加速了恢复正常的日常活动[<>]。

限制和建议

这项研究有几个局限性。没有发现关于结石成分的可用数据，特别是在治疗失败的患者中。我们没有评估生活质量。很少有患者需要第三次治疗，患者随访期很短（只有三个月）。因此，我们对未来研究的建议是增加纳入的患者数量并延长随访期。

结论

与激光 URS 相比，超慢全功率 SWL 在治疗上输尿管结石（符合良好标准时小于 1.5 cm）的患者是安全有效的。如果在第二次 SWL 治疗初期未发生输尿管结石碎裂，患者可在相对较短的时间内切换到另一种治疗方式。

Abdelbary AM, Al-Dessoukey AA, Moussa AS, Elmarakbi AA, Ragheb AM, Sayed O, Elbatanouny AM, Latif AAE, Lofty AM, Mohamed AG, Salah S, Ibrahim RM. Value of early second session shock wave lithotripsy in treatment of upper ureteric stones compared to laser ureteroscopy. World J Urol. 2021 Aug;39(8):3089-3093. doi: 10.1007/s00345-020-03560-x. Epub 2021 Jan 20. PMID: 33471164.

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