COVID-19大流行下近端输尿管结石患者冲击波碎石术和输尿管镜检查的比较

介绍

尿路结石的患病率为1%-20%[ 1 ]。约50%的患者终生至少复发2次[ 3 ， 4 ]。尿路结石通常伴有多种并发症，包括绞痛发作、尿路感染，甚至肾积水，尤其是输尿管结石[ 5 ， 6 ]。目前推荐将SWL和输尿管镜检查作为输尿管结石的主要治疗方法[ 4 ]。URS的优点包括直接可见碎裂、SFR更高，但并发症发生率更高[ 7 ]。SWL具有并发症发生率低、无需麻醉、患者接受度高等优点[ 8 ]，但可能与较低的SFR和较高的再治疗率有关[ 9 ]。与远端输尿管结石相比，输尿管近端结石的成功率较低，这是由于URS期间结石碎片更难进入，以及结石碎片的近端迁移[ <> ]。

COVID-19大流行对确定输尿管结石的干预措施产生了重大影响。包括全身麻醉和气管插管在内的URS操作会带来相当大的COVID-19传播风险[ 10 ， 11 ]。然而，SWL在没有全身麻醉的情况下进行，因此可以限制风险[ 12 ]。大流行还推迟了大量预定治疗，以便为COVID-19重症患者提供床位和工作人员[ 13 ]。

只有三项小样本量的前瞻性研究解决了这个问题。Salem等人[ 11 ]报告说，SWL和半刚性URS之间的SFR相当，而SWL组的平均成本明显更高;然而，研究中没有调整关键的混杂因素，如BMI、Hounsfield结石单位和肾积水;Zhang等[ 14 ]发现，基于亚组分析，SWL后的SFR相当于半刚性输尿管镜检查，而SWL在并发症发生率、费用和住院时间方面与URS组相比具有显著优势。在另一项RCT中，Ahmed等人[ 15 ]报告说，与灵活的URS相比，SWL是安全有效的;然而，与他们使用的电液碎石机相比，电磁碎石机在结石破碎方面效果最好，镇痛需求更少[ 16 ]。以前关于这个问题的研究是有限的，受试者人数很少。此外，该结论仅适用于SWL过程中的不透射线结石。

在SWL期间，可以通过超声或透视引导结石的定位。超声定位不仅提供无需 X 射线暴露的实时监测，而且还适用于不透射线和射线可透的结石。此外，增加早期第二次SWL治疗可显著改善结石破碎，促进结石排出，并降低并发症发生率和成本[ 15 ， 17 ]。因此，基于使用倾向评分匹配（PSM）方法的大型前瞻性队列，我们比较了超声引导的电磁SWL与早期第二次治疗方案与URS在输尿管近端结石患者中的有效性、安全性和成本。

方法

研究设计

这项前瞻性研究于1年230月至2010年2022月对盛京医院的232，1名患者进行了研究。2020例患者接受SWL治疗，521例接受URS治疗（图S<>）。伦理认证（编号：<>PS<>K）由中国医科大学附属盛京医院伦理委员会提供。获得了所有符合条件的受试者的知情同意。

纳入和排除标准

纳入标准为：近端输尿管结石，尺寸≥6 mm，年龄≥18岁，体重指数（BMI）<30 kg/m2，输尿管结石密度< 1000 Hounsfield 单位 （HU），并且皮肤与结石的距离 （SSD） 小于 11 cm，持续梗阻，结石生长，感染。

排除标准为：妊娠、凝血功能障碍、多发性或双侧输尿管结石、结石远端解剖梗阻或先天性泌尿生殖系统异常、移植肾、孤立肾、肾功能不全。

决策过程：在咨询患者两种手术的优缺点后，患者可以选择接受 URS 或 SWL。收到解释后，患者选择了他们喜欢的方法。

SWL的手术技术

体外冲击波碎石术使用第三代电磁碎石机（XYS.SUI-6B，中国深圳）。焦深超过110毫米;焦点区域±7毫米（径向）和±45-50毫米（轴向）。该手术以仰卧或俯卧位进行，无需麻醉或镇静。使用的冲击频率为60-90（冲击波/分钟）。通过超声进行结石定位和同步实时监测（DC40，中国深圳）。SWL组的所有手术均为门诊手术。

在第一次治疗后一周进行随访的KUB X射线和尿液超声检查，如果发生结石碎裂（≥4毫米），患者将接受第二次SWL检查。预先计划的SWL模式包括在一周内进行两次SWL会议，作为一揽子干预措施。

URS的手术技术

所有手术均在全身或脊髓麻醉下进行。采用了8Fr/9.5Fr硬质输尿管镜检查（Richard Wolf，德国克尼特林根）。碎裂源是气动和超声波碎石系统（Electro Medical Systems，Nyon，瑞士）。碎片用镊子或镍钛诺篮子提取（Ngage，Cook Incorporated，美国）。应用特殊的抗迁移工具（石锥，波士顿科学公司，美国）来防止结石迁移到肾脏。在URS之后放置了6 Fr JJ支架。

倾向评分匹配

我们使用PSM方法调整URS和SWL组之间的基线混杂变量，以得出更准确的结论。采用多因素logistic回归分析，根据年龄、性别、BMI、吸烟状况、合并症、输尿管结石既往史和结石数据确定每位患者的倾向评分（所有基线变量见表） 表1）。1 ).URS 和 SWL 组通过最近邻匹配，使用倾向评分对数标准差的 1.4 的卡尺宽度 0：2 匹配（图 S2）。

在单独的窗口中打开

连续变量表示为中位数（四分位距）;分类变量报告为数字（百分比）。在PSM之前，使用独立样本Student's t检验来比较两个连续正态分布变量的均值，并使用Mann-Whitney U检验来确定两个连续非正态分布变量的均值。PSM后，通过二元条件逻辑回归比较基线变量

PSM 倾向评分匹配、BMI 体重指数、SWL 体外冲击波碎石术、URS 输尿管镜检查、胡霍恩斯菲尔德单位、G 级

统计分析

数据通过SPSS 22.0软件进行分析。连续变量表示为中位数（四分位距）。分类变量报告为数字（百分比）。在PSM之前，独立样本Student's t检验用于比较两个连续正态分布变量的均值，Mann-Whitney U检验用于比较两个连续非正态分布变量的均值，χ2检验或费舍尔精确检验用于分类变量。在PSM之后，通过二元条件逻辑回归比较分类变量。配对样本 在单变量分析中，学生t检验用于比较两个连续正态分布变量的均值，使用Wilcoxon检验比较两个连续非正态分布变量的均值。小于 0.05 的 p 值被认为具有统计显著性。

结果

最终分析共纳入1230例患者，分为两组。在PSM之后，我们实现了两组之间基线变量的平衡;998例接受SWL治疗的患者和232例接受URS治疗的患者被平衡为774例接受SWL治疗的患者和220例接受URS治疗的患者。在匹配组中，SWL组和URS组患者的中位年龄分别为55岁和54岁（P=0.265）。大多数患者为男性（64.7% vs 61.4%）。BMI分别为25.22和25.39公斤/米2 (P = 0.594）;详见表 表11 .

SWL和URS的手术持续时间相当（39 vs 41分钟，P = 0.145）。URS组结石向肾脏迁移率为16.40%。两组在一个月（87.7%对83.6%，P=0.114）和三个月（96.8%对98.2%，P=0.272）的SFR相等。 在术后数据中，SWL组的初中治疗率略高于URS组（10.10% vs 12.70%，P = 0.261）。两组之间轻微并发症（Clavien 1-2）、严重并发症（Clavien 3-4）、SIRS和脓毒症的发生率相当。两组的死亡率（Clavien 5）均为0%。SWL组的斯坦大街率为1.7%，略高于URS组（0.00%，P=0.084）。SWL组中1%的患者出现肾绞痛（镇痛需求），两组均无肾血肿患者。SWL组无输尿管损伤（狭窄或穿孔），但URS组输尿管损伤率较高（4.0%，P = 011.0）。SWL组住院时间（001 ds 2 d，P < 000.25）和住院时间（053，0元 vs 001，<> RMB vs <>， <> RM，P < <>.<>）均显著低于URS组（表 （表22 ).

连续变量表示为中位数（四分位距）;分类变量报告为数字（百分比）。在PSM之前，使用独立样本Student's t检验来比较两个连续正态分布变量的均值，并使用Mann-Whitney U检验来确定两个连续非正态分布变量的均值。在PSM之后，通过二元条件逻辑回归比较分类变量。配对样本 在单变量分析中，学生t检验用于比较两个连续正态分布变量的均值，Wilcoxon检验用于比较两个连续非正态分布变量的均值

PSM 倾向评分匹配、SWL 体外冲击波碎石术、URS 输尿管镜检查、SFR 结石清除率、SIRS 全身炎症反应综合征、N/A 不适用。

讨论

SWL 和 URS 是输尿管近端结石最常用的治疗方法;然而，以前比较这两种技术的前瞻性研究设计研究有限，样本量小，结论仅适用于不透射线的结石。本研究旨在比较超声引导下SWL与早期第二次治疗方案与URS在近端输尿管结石患者中的有效性、安全性和成本。此外，这个预期的PSM队列提供了一个公平的比较。与 URS 相比，SWL 具有同等的有效性、更高的安全性和更低的成本，无论结石是不透射线的还是射线可透的。

在这项研究中，我们发现SWL组和URS组之间的SFR在88（7.83%对6.0%，P = 114.96）和三个月（8.98%对2.0%，P = 272.108） 是相等的。与这一发现一致，在一项RCT中，一项RCT招募了1例不透射线的近端输尿管结石患者（大小<5.1厘米，≤000，12个Hounsfield单位），Ahmed等人[48]发现早期第二次治疗SWL（第一次治疗的72-92小时内）和柔性URS SFR（ 6.96 %对2.0%）之间没有统计学差异。P = 418.5）和辅助程序（6.3% 对 7.0%，P = 640.200）。因此，他们得出结论，与灵活的URS相比，SWL是安全有效的。在另一项纳入了20例大小≤11mm的不透射线的近端输尿管结石患者的RCT中，Salem等人[ 1 ]表明，SWL和半刚性URS在结石大小≥60cm（88%>0%，P05.1）<或80cm大小（ 100%0%，P>05.1）的SFR相当。他们建议SWL应该是1cm大小<近端输尿管结石的一线治疗，因为SWL的侵入性较小，而URS是近端输尿管结石的可接受的治疗方式，特别是在大小≥<>cm的结石中。

在一项纳入400例近端输尿管结石大小<20 mm患者的回顾性研究中，Iqbal等人[ 18 ]发现，在第一次（62.5% vs 84%，P = 0.001）和第二次（86% vs 94%，P = 0.01）之后，SWL的SFR低于刚 性URS和气动碎石术（17% vs <>%，P = <>.<>）。造成这些差异的主要原因是患者在实时超声定位下接受了早期第二次治疗SWL方案的治疗。该方案显著提高了碎片化的有效性，随后增强了SFR[ <> ]。此外，回顾性设计和小样本量也限制了结果的验证。

在本研究中，SWL组和URS组的二级治疗发病率相当（10.10% vs 12.70%，P = 0.261）。在一项纳入 11 项针对二次手术的研究的荟萃分析中，880 例输尿管近端结石患者主要接受 SWL 治疗，787 例主要使用 URS 治疗。研究之间的二级治疗率差异很大，原发性SWL组为2.6%-45%，原发性URS组为4%-50%[ 7 ]。本研究中相对较低的比率可归因于早期的第二次会话SWL方案，该方案在实现SFR和减少并发症方面具有优势。

并发症的评估对于进一步比较两种干预措施至关重要。在这项研究中，除输尿管损伤外，SWL 组和 URS 组的发病率较低且相当。SWL组未观察到输尿管损伤，而接受URS治疗的3例患者中有220例有输尿管损伤（0.0 vs 1.4%，P = 0.011），据报道这是URS过程中最严重的并发症。与这一发现一致，Castro等人[ 19 ]根据一项前瞻性研究，在治疗近端输尿管结石时报告了1.1%的输尿管穿孔率，该研究招募了来自多中心的>9600名患者。其机制可能是输尿管近端的抗拉强度较低，更可能导致输尿管穿孔[ 20 ]。此外，输尿管镜检查的侵入性可能导致粘膜水肿或损伤。输尿管损伤患者通过放置支架成功治疗。虽然SWL组的斯坦大街和肾绞痛发生率略高于URS组，但发病率较低，两组之间无统计学差异。此外，这些并发症通过早期的第二次治疗SWL方案立即并成功治疗。

这项研究表明，SWL的成本低于URS的成本，住院时间明显更短，平均成本更低。Zhang[ 14 ]也描述了类似的结果，他报告说，与一项招募了445例输尿管近端结石患者的RCT中的URL相比，SWL需要更低的成本（1327美元 vs 0，P <001.5）和更 短的住院时间（4.6 vs 6.0天，P <001.155）。增加为 URS 开发的特殊仪器，例如无尖端镍钛诺篮，也增加了成本。此外，在对这些患者的管理中，还应牢记昂贵的维修要求，特别是在URS的学习曲线方面。SWL的好处是避免双重“J”支架固定和移除，全身麻醉以及相关的并发症和成本。因此，医疗费用也大大降低。此外，在本研究中，SWL组的所有患者均作为日间手术患者治疗，可以尽快恢复正常活动。

本研究存在若干局限性。首先，这是一项来自具有固有选择偏倚的单一情况的非随机研究;然而，在这项研究中，已知的混杂因素由PSM控制。其次，没有发现关于结石成分的可用数据;然而，我们调整了计算机断层扫描（CT）值以获得可靠的结果。第三，通过KUB X射线和超声而不是CT的组合来评估无结石状态，这可能导致对SFR的高估。第四，我们无法报告长期并发症，例如输尿管狭窄的发生率。尽管如此，这是第一个大规模PSM队列研究，旨在探索URS和短间隔SWL对近端输尿管结石的有效性、安全性和成本。此外，SWL 是 COVID-19 大流行期间治疗输尿管近端结石的首选，因为 SWL 是通过门诊手术进行的，消耗的医疗资源更少。需要更多的多中心随机对照试验来准确比较这两种治疗方式。

结论

该前瞻性PSM队列表明，与URS相比，超声引导下SWL在治疗输尿管近端结石患者（无论结石不透射线或射线可透）方面具有同等的有效性，但安全性更好，成本更低。这些结果将有助于近端输尿管结石的治疗决策。

Wang P, Zhan Y, Li J, Liu G, Li Z, Bai S. Comparison of shock wave lithotripsy and ureteroscopy in patients with proximal ureteral stones under the COVID-19 pandemic. World J Urol. 2023 Feb 2:1–7. doi: 10.1007/s00345-023-04307-0. Epub ahead of print. PMID: 36729301; PMCID: PMC9892663.

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